Pomembno novost so komentirali na različnih srečanjih vodilni slovenski strokovnjaki, saj gre za prelomno novost v zdravljenju ene najpogostejših kroničnih obolenj sodobnika.
Podobne smernice so objavili tudi ameriški kardiologi (ACC in AHA) in diabetologi. Na letošnjem kongresu Evropskega kardiološkega združenja v Parizu je bilo slišati, da je ta sprememba v obravnavi oseb s sladkorno boleznijo največji dosežek na področju diabetologije po odkritju inzulina.
Bolnike razvrščajo v tri osnovne skupine, tisto z zmernim tveganjem, kamor se uvrščajo bolniki s sladkorno boleznijo, ki so mlajši od 50 let in ki še nimajo bolezni deset let, a tudi nimajo nobenega izmed pridruženih dejavnikov tveganja za nastanek srčno-žilnih bolezni; skupino z zmernim tveganjem, v kateri so vsi tisti sladkorni bolniki, pri katerih traja bolezen dlje časa, a še nimajo okvarjenih tarčnih organov – oči, ledvice, ožilje, so pa pri njih prisotni dejavniki tveganja za nastanek srčno-žilnih bolezni, in skupina bolnikov, ki ima zelo visoko tveganje, to so vsi sladkorni bolniki, ki že imajo srčno-žilno bolezen in tudi že znake za okvaro tarčnih organov ter sta pri njih prisotna vsaj dva pa tudi več dejavnikov tveganja za nastanek srčno-žilne bolezni.
Če se bodo smernice, ki temeljijo na številnih tehtnih študijah, poleg nadzora glikemije narekujejo obravnavo oseb s sladkorno boleznijo na podlagi ocenjene ravni tveganja za srčno-žilne bolezni, tudi izvajale, se obeta bolj celostna oskrba za ljudi s sladkorno boleznijo, in sicer pri osebah s sladkorno boleznijo z velikim ali zelo velikim tveganjem za srčno-žilne bolezni, ki imajo že razvito aterosklerotično srčno-žilno bolezen, srčno popuščanje ali kronično ledvično bolezen.
Tri četrtine oseb s sladkorno boleznijo tipa 2 danes umrejo zaradi srčno-žilnih dogodkov in življenjska doba je lahko v povprečju krajša za osem let.
Gre za to, da priporočajo zdravljenje z novejšimi zdravili, ki zmanjšajo tveganje za hipoglikemije, zmanjšujejo telesno težo in tveganje za srčno-žilno bolezen tudi za skupine bolnikov, ki jim do zdaj ta zdravila niso pripadala.
Nova zdravila se bodo predpisovala prej
Če ima oseba s sladkorno boleznijo tipa 2 že znano srčno-žilno bolezen, lahko s pravilnim izborom zdravila, gre za dve skupini zdravil, tista, ki delujejo na inkretinski sistem, in zaviralcev SGLT 2, ki v ledvicah vplivajo na izločanje glukoze z urinom, pomembno zmanjšamo srčno-žilne dogodke in prezgodnjo smrt.
Skupna vsem smernicam je primarna prepoznava bolnika, ali ima znano srčno-žilno bolezen. Če jo ima, je odločitev o izboru protidiabetične terapije nekoliko drugačna kot do zdaj, pojasnjuje prof. dr. Andrej Janež. Foto: RMZ
“Tri četrtine ljudi s sladkorno boleznijo tipa 2 danes umre zaradi srčno-žilnih dogodkov in življenjska doba je lahko v povprečju krajša za 8 let. Torej moramo enako dobro zdraviti vse te dejavnike tveganja. Pravilen izbor zdravil lahko dodatno pripomore k temu, da bodo izhodi boljši,« je na dogodku za medije ob svetovnem dnevu sladkorne bolezni povedal prof. Andrej Janež, predstojnik KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Interne klinike UKC Ljubljana.
Zdravilo iz skupine zaviralec empaglifozin SGLT 2 ima v novih smernicah pomembno mesto za preprečevanje smrti zaradi srčno-žilnih dogodkov – predpisuje se bolnikom s sladkorno boleznijo tipa 2 in srčno-žilno ogroženostjo.
»Skupna vsem smernicam je primarna prepoznava bolnika, ali ima znano srčno-žilno bolezen. Če jo ima, je odločitev o izboru protidiabetične terapije nekoliko drugačna kot do zdaj. Dokazi so zelo trdni in mislim, da moramo v Sloveniji slediti tem postopkom. Ključna bo torej prepoznava vseh preostalih dejavnikov in treba bo izbrati zdravilo glede na bolnika. Če bolnik ne bo imel znakov srčno-žilnih bolezni, pa bomo tehtali, ali je večji problem hipoglikemija ali porast telesne teže. Glede na vse te trenutno aktualne dokaze v diabetologiji bo treba uvesti novejše antidiabetike v našo skupnost, kar bo kar velik izziv,« je poudaril prof. Janež.
Priporočila 1. ravni za predpisovanje novih skupin zdravil za zniževanje glukoze – imamo trdne dokaze, da lahko taka priporočila oblikujemo. Empaglifozin, dapaglifozin oz. canaglifozin iz skupine zaviralcev kanalčkov SLGT 2 oziroma liraglutid, semaglutid ali dulaglutid iz skupine agonistov GLP 1 se predpišejo bolnikom z visokim oziroma zelo visokim tveganjem za nastanek srčno-žilnih obolenj oziroma za zmanjšanje srčno-žilnih dogodkov. Samo empaglifozin iz skupine zaviralcev kanalčkov SGLT 2 in liraglutid iz skupine zdravil agonistov GLP 1 pa se predpišeta pri tistih bolnikih s sladkorno in srčno-žilno boleznijo ali z velikim/zelo velikim srčno-žilnim tveganjem za zmanjšanje tveganja smrti.
Prepoznana visoka ogroženost sladkornih bolnikov
Da ima več kot polovica vseh koronarnih bolnikov pri nas sladkorno bolezen in da je zato še toliko pomembnejše, da imamo vsa potrebna orodja za ukrepanje, je prof. Janežu pritrdil prof. Zlatko Fras, strokovni direktor Interne klinike UKC Ljubljana in predsednik Slovenskega združenja kardiologov.
Nove smernice prinašajo revolucionarno spremembo pri uvajanju novih skupin zdravil, kot so zaviralci SGLT 2 oz. agonisti GLP 1. Omogočajo, da pri naivnih bolnikih ob prisotnosti ateroze, ki še niso bili zdravljeni z metforminom, uvedemo ta nova zdravila takoj, pojasnjuje prof. dr. Zlatko Fras. Foto: RMZ
»Preventivna kardiologija našega področja zavzema dve tretjini našega delovanja, pa se tega niti ne zavedamo,« je poudaril in opozoril, da ne gre več samo za opozarjanje na zdrav slog življenja. »Glavna težava je v tem, da je pri nas 40 % vseh smrti še vedno posledica srčno-žilnih obolenj, kar pomeni 8.000 življenj letno, vsako leto pa bo na novo utrpelo srčni infarkt 5.000 ljudi. Večina tega je posledica ateroskleroze.«
Orisal je spremembo, ki jo smernice prinašajo glede preventive, in sicer primarne, ki se nanaša na tiste, ki še nimajo srčno-žilnih obolenj in dogodkov, ter sekundarne, ko gre za tiste bolnike s sladkorno boleznijo, ki so že utrpeli srčno-žilni dogodek.
Posebna pozornost je posvečena antihiperglikemikom (zdravilom za zniževanje glukoze v krvi) pri srčnem popuščanju. Zaviralci kanalčkov SGLT 2 se tako predpisujejo ljudem, ki imajo tveganje za nastanek srčnega popuščanja že v prvi liniji.
»Tudi sicer dobiva preventiva čisto nov pomen, saj ne govorimo več o primarni in sekundarni preventivi, ampak samo še o preventivi«, je prof. Fras poudaril na omenjenem dogodku pa tudi zbranim zdravnikom na letošnjem strokovnem srečanju Tavčarjevi dnevi.
»Če smo do novih smernic v glavnem govorili, da je bilo primarno preprečevanje tisto, ko z uravnavanjem dejavnikov tveganja preprečujemo bolezen pri še nezbolelih ali navidezno zdravih, in sekundarno tisto, ko pri obolelih preprečujemo novo pojavljanje bolezni, imamo zdaj enoten koncept. Bolnike ocenimo ne glede da to, ali so že utrpeli dogodek ali ne. Sladkorni bolnik je že zato, ker ima sladkorno bolezen, lahko enako ogrožen za srčno-žilne bolezni kot tisti, ki je na primer že imel infarkt ali kak drug dogodek. In tega diabetika je treba enako pozorno zdraviti kot nekoga, ki je že imel srčno-žilni dogodek. Tak bolnik je zelo visokoogrožen, ker že ima aterosklero ali dolgotrajno sladkorno bolezen, kronično ledvično bolezen, morebiti tudi družinsko hiperholesteromijo idr. dejavnike tveganja, kot so: prekomerna telesna teža, zvišan krvni tlak … Oba bolnika je treba zdraviti in si zaslužita moderno terapijo, saj ta ne zmanjša samo glikemije, ampak tudi zaščitijo pred srčno-žilnimi dogodki,« je opozoril prof. Fras.
Po besedah prof. Frasa je in mora ostati temelj obravnave sladkorne bolezni vplivanje na tvegane dejavnike življenjskega sloga, vendar pa do ciljnih vrednosti samo z njihovim nadzorom pri diabetiku niti slučajno ne moremo priti. Za to so potrebna tudi nova zdravila, ki jih novi pristopi zdravljenja po novem narekujejo.