Najpogostejši vzrok za njen nastanek sta venska in arterijska razjeda, sledijo nevropatske razjede in razjede drugega izvora (okužba, rak, vaskulitis), je na letošnjih Schrottovih dnevih poudaril pomen iskanja vzroka za nastanek kronične rane asist. dr. Matej Makovec, dr. med., specialist žilne in splošne kirurgije, z Oddelka za žilno kirurgijo UKC Maribor.
Vzrokov za nastanek kroničnih ran je zelo veliko: kronično vensko popuščanje (v 70 odstotkih), arterijski vzroki (v 5 odstotkih), nevroplastične spremembe (tumorji), preproste infekcije in rane, ki se pojavljajo v sklopu kompleksnejših bolezni, kot so: revmatoidni artritis, kolagenske motnje, vaskulitisi (v 25 odstotkih), ali pa je razlog zunanji ̶ položaj čevlja, stola in podobno.
Ključno je, da natančno klinično opredelimo vzrok za nastanek razjede in bolnika napotimo na ustrezne preiskave ali k pravemu specialistu, poudari asist. dr. Makovec. Ob pomembnosti ugotavljanja vzroka za nastanek ran so danes v veliko pomoč tudi sodobne obloge (lokalno zdravljenje), ki na rani vzdržujejo primerno vlago in toploto ter ugodno vplivajo na njeno celjenje. Glede na globino rane in izcedek določimo ustrezno oblogo. Primarne obloge imajo neposreden stik z rano, sekundarne obloge pa dopolnijo primarne v smislu pritrditve, prekrivanja, vpojnosti in zaščite razjede ter kože v okolici.
Venska razjeda
Ta nastane zaradi kroničnega venskega popuščanja. Nastopi zaradi okrnjene venske funkcije, najpogosteje zaradi motnje v delovanju zaklopk. Klinična slika se giblje od varic brez simptomov do venske razjede. Zadnja najpogosteje nastane na medialni strani goleni, tik nad medialnim gležnjem, je ovalne oblike, z ravnimi robovi, pogosto prikrita s fibrinom in z granulacijskim tkivom. Koža v okolici rane je pogosto hiperpigmentirana, neredko so prisotni purpura, ekcem, bela atrofija ali dermatoliposkleroza. Velikost rane je različna, napredovanje pa počasno. Noga je topla, periferni pulzi so normalno tipni, pogost je tudi edem okončine. Bolečine se pojavijo ob sočasnem velikem edemu goleni ali okužbe. Črna suha nekroza ni značilna za vensko rano; najverjetneje je pravi razlog v arterijskem izvoru razjede.
Arterijska razjeda
Ta nastane zaradi zmanjšanega pretoka arterijske krvi in posledično zmanjšane preskrbe tkiv s kisikom/ishemije. Gre za posledico periferne arterijske okluzivne bolezni (PAOB), ki označuje kronične motnje arterijske prekrvavitve udov zaradi ateroskleroze. Tipično se arterijska razjeda najprej pojavi na prstih, peti in v predelu kostnih prominenc na stopalu, njeno napredovanje pa je najvidnejše na gležnju. Pojav ulkusa in gangrene je eden izmed znakov kritične ishemije uda, kar rešujemo z revaskularizacijskimi posegi.
Mešana razjeda
To je kombinacija venske in arterijske razjede. Predstavlja približno 15 odstotkov kroničnih ran v populaciji.
Cilj notranježilnega zdravljenja je odprava kroničnega venskega popuščanja pri bolnikih s kronično rano in pri tistih s kroničnim venskim popuščanjem.
Diabetično stopalo
To nastane zaradi mikroangiopatske rane, ki je posledica motnje v prekrvavitvi zaradi okluzivnih sprememb na žilju. Možnost za nastanek je tudi v nevropatski rani ̶ posledica prizadetosti živčevja ob nemoteni arterijski prekrvavitvi.
Razjeda zaradi vaskulitisa
Zanjo je iskati vzrok v veliki skupini nehomogenih kroničnih razjed. Na vaskulitis posumimo, kadar opazimo več manjših razjed.
Drugi vzroki kroničnih ran na nogi
Najpomembnejša diferencialna diagnoza kroničnih ran so razjede zaradi malignih obolenj. Venskim razjedam so zelo podobni bazalnocelični karcinom, ploščatocelični karcinom in melanom. Drugi vzroki razjed so še: preležanina, bakterijske okužbe kože, poškodbe s kislimi ali z bazičnimi kemikalijami.
Diagnostika in zdravljenje venskih razjed
Klinični znaki v kroničnem venskem popuščanju se kažejo kot vidne krčne žile, pridruženi so dermatosklerotične spremembe in otekanje. Bolnika družinski zdravnik napoti na ultrazvočno doplersko preiskavo venskega sistema nog. Na podlagi rezultatov preiskave se odloči, ali bo diagnostiko kronične rane vodil sam ali pa bo bolnika napotil naprej k specialistu oziroma žilnemu kirurgu.
Ob kroničnem venskem popuščanju se osebni zdravnik lahko odloči za primarno zdravljenje. Zelo pomembno pa je, na kateri ravni gre za vensko popuščanje. Če je prizadeta vena safene magne, zdravnik predpiše kompresijsko nogavico do dimelj. Kompresijsko nogavico do kolen določi, če je ultrazvočna doplerska preiskava pokazala poškodbo vene safene parve. Prav tako je primerna nogavica do kolen pri bolniku s prizadetostjo prevodnih ven. Te se nahajajo v golenskem predelu noge. »Običajno se pri bolnikih odločimo za stopnjo kompresije 2 (22–23 mmHg). Pomembno je, da pred namestitvijo kompresije tipamo pulz, vsaj en pulz na stopalu, sicer lahko kompresija poslabša stanje arterijskega sistema,« pojasni asist. dr. Makovec. Če bolnik tarna, da ga nogavice tiščijo, jih zamenjamo s kompresijo 1. V tem primeru sicer ne gre za optimalno zdravljenje, vendar je bolje tak kompromis, kot da bolnik sploh ne nosi nogavic. Za nogavice »na ježka« se odločamo pri bolnikih, ki imajo pridružene lumboishialgične težave, saj jim to omogoča lažje obuvanje.
Če se izkaže, da zdravljenje s kompresijskimi nogavicami ne izboljša stanja, sledi sekundarna obravnava bolnika (napotitev k žilnemu kirurgu). Bistvo zdravljenja kroničnega venskega popuščanja je v razliki med povrhnjim in globokim venskim sistemom. Globok venski sistem je načelno ohranjen; do prizadetosti pride v povrhnjem venskem sistemu. Kri potuje po globokem venskem sistemu navzgor v temporalnem predelu, v katerem se vena safene magne stika s hemoralno veno, zaklopke popustijo, zato teče kri v nasprotni smeri ponovno navzdol. Kroži po nogi, to pa povzroči poznane znake bolezni.
Vodilo zdravljenja kroničnega venskega popuščanja je eliminacija povrhnjega venskega sistema. Klasičen način operacije ven, pri katerem sta bila potrebna dva reza v preponi in pod kolenom skozi katero se je uvedel sttriper, ki je omogočal, da se je veno lahko izvleklo, se ne uporablja več. Danes so na voljo endovaskularne in klasične metode. Asist. dr. Makovec izpostavi, da pri endovaskularnem zdravljenju žile ne vlečejo več ven, ampak gredo z endovaskularno metodo v žilo in jo zaprejo s toplotnim delovanjem laserja, radiofrekvence ali sklerozacije. Veno izključijo iz krvnega obtoka, vendar v telesu ostane še dve leti. V tem obdobju se popolnoma razgradi. Spremljajoči posegi so še: nekrektomija, zdravljenje s hiperbarično komoro, namestitev podtlačnega sistema in pnevmatične naprave, ki ustvarjajo intermitentni tlak. Če zdravstveno stanje pripelje do velikih mrtvin in razjed, je pogosto potrebna amputacija prstov ali uda v različnih nivojih.
Cilj notranježilnega zdravljenja je odprava kroničnega venskega popuščanja pri bolnikih s kronično rano in pri tistih s kroničnim venskim popuščanjem. Poseg, ki traja od ene do dveh ur oziroma odvisno od obsega žil, opravijo z lokalno anestezijo. Bolniški stalež pri bolnikih s pretežno sedečim delom traja en teden, pri tistih s težjim fizičnim delom pa dva tedna. Brez bolečin po posegu je 80 odstotkov bolnikov, 10 odstotkov jih čuti bolečine nekaj dni, po analgetikih (od 1 do 2 tableti dnevno) jih poseže 10 odstotkov. V primerih, v katerih venovaskularni in kirurški poseg nista primerna, se odločimo za zdravljenje s hiperbarično komoro. Ta uspešno zaceli mikroze in rane. V hiperbarični komori raztopljen kisik veliko lažje dostopa do tkiv, kamor eritrociti ne morejo, in zagotovi zadostno oskrbo s kisikom tudi v primerih, ko je koncentracija hemoglobina znižana ali pa je funkcija eritrocitov okvarjena. Oksigenacija poškodovanih oziroma hipoksičnih tkiv tako dodatno stimulira zdravljenje.
