In kateri so ti dejavniki? Arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, sladkorna bolezen, kajenje, fizična neaktivnost, sedeči življenjski slog (ne pravijo zaman – sedenje, novo kajenje), debelost, v zadnjem času tudi pomen izpostavljenosti onesnaženemu zraku zlasti v velemestih, našteje sogovornik.
Katere so najnovejše metode zdravljenja možganske kapi?
Zelo odmevnih novih metod zdravljenja ne poznamo, čedalje bolj pa se širijo indikacije za ustaljeno reperfuzijsko zdravljenje pri ishemični možganski kapi – raztopitev strdka z zdravilom (tromboliza) oziroma mehanska odstranitev strdka iz možganskih arterij, s ciljem ohranitve čim večjega dela za nepovratno okvaro ogrožene možganovine. Prej ko uspemo rekanalizirati arterijo, večja je pričakovana korist zdravljenja, z boljšimi kliničnimi izidi, manjšima smrtnostjo in invalidnostjo po kapi. Naj se laiki zavedajo, da se časovno obdobje za te modalitete zdravljenja, zlasti za intravensko trombolizo, podaljšuje. Po najnovejših smernicah lahko pri izbranih bolnikih opravimo trombolizo tudi v času 4,5–9 ur po začetku simptomov ishemične možganske kapi. Seveda pa je treba te bolnike dobro opredeliti z ustrezno napredno slikovno diagnostiko, ki v vseh regionalnih bolnišnicah žal ni na voljo – večinoma ne zaradi pomanjkljive infrastrukture, ampak zaradi pomanjkanja kadra, ki bi te preiskave, zlasti izven rednega delovnega časa, lahko opravljal. Mehanska rekanalizacija oziroma fizična odstranitev strdka iz možganskih arterij je pri nekaterih bolnikih mogoča tudi še po 24 urah od nastopa težav – izberemo jih na podlagi napredne slikovne diagnostike. Iz zapisanega sledi, da je treba ravnati po najvišji stopnji nujnosti pri vsakem bolniku znotraj prvih 24 ur od začetka nevroloških težav, ki bi lahko govorile za možgansko kap, začenši z laično prepoznavo na terenu. Pri znotrajlobanjskih krvavitvah se bistveno pogosteje kot še pred petimi leti odločamo za agresivno intenzivno zdravljenje, neredko tudi nevrokirurško odstranitev možganske krvavitve, z boljšimi kliničnimi izidi kot v preteklosti s konservativnim pristopom. Treba je poudariti, da vsak bolnik z možgansko krvavitvijo seveda kljub temu ni kandidat za takšno zdravljenje.
Pri zdravljenju možganske kapi je ključna hitra prepoznava simptomov in znakov možganske kapi ter hitro in ustrezno ukrepanje vseh členov »verige preživetja možganov« – torej samega bolnika, če mu stanje dopušča komunikacijo z reševalno službo, očividcev, ekip nujne medicinske pomoči, postopkov v bolnišnici, s ciljem čimprejšnje reperfuzije možganov pri ishemični možganski kapi oziroma čimprejšnje zamejitve okvare možganov pri znotrajlobanjskih krvavitvah.
Kakšna pa je opremljenost bolnišnic z napravami za slikovno diagnostiko?
Sodobne obravnave bolnika z možgansko kapjo brez slikovne diagnostike, ne glede na to, ali gre za ishemijo ali krvavitev, si danes ne moremo niti zamisliti. Poleg klinične ocene je ključna pri odločanju o načinu zdravljenja v akutnem obdobju, omogoča pa tudi spremljanje bolnikov v subakutnem in po potrebi tudi kroničnem obdobju. Ključna slikovna preiskava je večmodalna računalniškotomografska preiskava, s katero si prikažemo strukturno stanje možganovine, njeno prekrvljenost in stanje velikih arterij/ven, ki oskrbujejo možgane. S podaljšanjem časovnih oken za reperfuzijsko zdravljenje čedalje večji pomen pridobiva magnetnoresonančna preiskava možganov v urgentni nevrološki praksi, na podlagi katere lahko dovolj varno odberemo bolnike z neznanim časom nastopa simptomov ishemične možganske kapi, ki jim ob ugodnem izvidu lahko uvedemo zdravljenje s trombolizo. To je bilo še pred nekaj leti praktično nezamisljivo! Sama infrastruktura v slovenskih bolnišnicah ni slaba, vse so opremljene z večinoma dovolj sodobnimi računalniškotomografskimi aparati, večji problem predstavlja pomanjkljiva kadrovska zasedba. Tudi magnetnoresonančni tomografi so v večini regionalnih bolnišnic dostopni, vendar praviloma ne obratujejo izven rednega delovnega časa, zlasti ne za urgentne primere.
Pri ishemični možganski kapi zaradi različnih razlogov, kot so okvara žilne stene (ateroskleroza z zožitvijo žilne svetline) ali motnja srčnega ritma (na primer atrijska fibrilacija), pride do patološkega strjevanja krvi znotraj žil/srca z nastankom krvnega strdka, ki ga tok krvi zanese v možganske arterije, s posledično motnjo krvnega pretoka in ishemijo. Del možganovine na ta način odmre, kar se klinično kaže s sliko možganske kapi. Pomembno vlogo igra tudi sama geometrija žilja, še zlasti pa dedni dejavniki – v populaciji ima ogromno ljudi konvencionalne dejavnike tveganja, kot so povišan krvni tlak in krvne maščobe, a večina možganske kapi vendarle ne utrpi.
Kaj sta tromboliza in trombektomija in kdaj ju izvedete?
Predstavljata hrbtenico sodobnega reperfuzijskega zdravljenja bolnika z akutno ishemično možgansko kapjo, s ciljem čim večje ohranitve možganovine. Prej ko ju izvedemo, večja je njuna korist in manjše tveganje za zaplete. Nad določeno stopnjo oziroma obsegom ishemične okvare možganovine pa ju ne smemo več izvajati, saj bolnika pretirano ogrožamo za nastanek možganske krvavitve. Trombolizo torej lahko izvedemo znotraj 4,5 ur od začetka simptomov ishemične možganske kapi, v času 4,5–9 ur pa le ob opravljeni napredni slikovni diagnostiki, ki poleg večmodalne računalniškotomografske preiskave zajema tudi magnetnoresonančno slikanje. Mehansko trombektomijo oziroma fizično odstranitev strdka z znotrajžilnim posegom lahko izvajamo do 24 ur od začetka simptomov ishemične možganske kapi – pri zapori velikih arterij, ki so dostopne temu zdravljenju. Pri zapori manjših arterij pride v poštev le tromboliza.
Za laike je ključno poznati simptome in znake možganske kapi na podlagi akronima G-R-O-M (moten Govor, nemoč, nespretnost Roke, povešenost Obraza, M – mudi se, minuta). Ob le enem takem znaku/simptomu naj TAKOJ, brez odlašanja pokličejo na številko 112 in sporočijo, da sumijo na možgansko kap pri obolelem. Takega bolnika naj reševalci z najvišjo stopnjo nujnosti prepeljejo v ustrezno ustanovo. Neustrezno je obiskati/klicati izbranega osebnega zdravnika ali celo s civilnim prevozom bolnika peljati v zdravstveno ustanovo.
Kaj je TeleKap in kako deluje?
TeleKap je slovenska telemedicinska rešitev za akutno zdravljenje možganske kapi na daljavo brez nujne prisotnosti nevrologa v regionalnih bolnišnicah. Deluje od leta 2014 in so vanjo uradno vključene vse regionalne bolnišnice in oba univerzitetna klinična centra. Ključni razlog za njeno ustanovitev je bilo pomanjkanje nevrologov s poglobljenim znanjem žilne nevrologije. Nanjo smo lahko upravičeno ponosni, saj predstavlja prvo tako mrežo v državah za nekdanjo železno zaveso. Naslanja se na model bavarske mreže TEMPiS, ki deluje že od leta 2003. Bolnika s sumom na možgansko kap pripeljejo s terena v najbližjo regionalno bolnišnico, od koder zaprosijo za konzultacijo v mreži TeleKap, ki sestoji iz videokonferenčnega nevrološkega pregleda bolnika in prenosa materiala slikovnih preiskav. Večino bolnikov zdravimo v regionalnih bolnišnicah (vključno z vsemi, ki prejmejo le trombolizo), najzahtevnejše bolnike pa premestimo v enega od univerzitetnih kliničnih centrov na trombektomijo ali nevrokirurško zdravljenje. Pandemija covid pomembnega vpliva na delovanje mreže TeleKap ni imela. Nekoliko so se podaljšali časi obravnave zaradi upoštevanja zaščitnih ukrepov pred prenosom okužbe, v prvem valu je bilo nekaj manj obravnav, kar smo opažali tudi v urgentni ambulanti na Nevrološki kliniki. To pripisujemo dejstvu, da so ljudje ob bojazni okužbe v bolnišnici raje čakali doma, upajoč, da bodo simptomi sami po sebi minili, kar je izrazito napačen pristop!
Ali covid-19 vpliva na tudi tveganje za pojav možganske kapi?
Večinoma možgansko kap ob covid utrpijo bolniki z izraženimi konvencionalnimi dejavniki tveganja, v zadnjem letu smo obravnavali le nekaj primerov, ki bi jih sicer lahko pripisali samemu prebolevanju covid – praviloma je šlo za možganske kapi v več žilnih povirjih, s težko nevrološko prizadetostjo, kot rečeno, pri starejših bolnikih. Je pa covid, kot se je neštetokrat potrdilo, lahko zelo huda bolezen tudi pri mlajših bolnikih. Ob hudo potekajoči bolezni je že zaradi samega sistemskega vnetnega odgovora večja verjetnost tudi za trombotične zaplete, med drugim tudi za možgansko kap. Hkrati pa v literaturi naletimo na podatke o tem, da virus okuži tudi žilno steno in tudi na ta način pripomore k tvorbi strdkov, poenostavljeno rečeno. Ob omenjanju bolezni ne moremo mimo aktualnih poročil o zapletih pri cepljenju zlasti z vektorskimi cepivi, zlasti pri ženskah pod 60. letom starosti, ki navajajo pojav tromboz na neobičajnih mestih, kot so možganske vene in venski sinusi. Te spremlja nizka vrednost krvnih ploščic (trombocitov). Pojav razlagajo z nastankom protiteles, ki so usmerjena proti trombocitom in je patogeneza bolezni deloma podobna imunsko pogojeni trombocitopeniji ob zdravljenju s heparinom. Za zdaj sicer v strokovni javnosti velja, da je tveganje za pojav možganske kapi precej večje ob prebolevanju covid kot v povezavi s cepljenjem. O dolgoročnih učinkih pa bomo lahko, razumljivo, sklepali šele čez čas. Izvajanje obveznih zaščitnih ukrepov je nekoliko podaljšalo obravnavo bolnikov z možgansko kapjo zlasti v začetku pandemije, še posebej dotlej, dokler niso bili na voljo hitri testi. Poudarjam, da ne glede na stanje okuženosti s SARS-CoV-2 pri posameznem bolniku ukrepamo v skladu z veljavno doktrino in vsak bolnik z možgansko kapjo prejme ustrezno zdravljenje.
