Ker neprepoznana ali nepravilno obravnavana depresija posamezniku prinaša trpljenje, ki ga ta lahko konča tudi s samomorom, predstavlja njeno zgodnje prepoznavanje pomemben izziv. Nezdravljena depresija je eden vodilnih razlogov za invalidnost, na podlagi okrnjene funkcionalnosti v družinskem krogu, daljših bolniških odsotnostih v delovnem okolju lahko kvarno vpliva tudi na okolico.
Asist. dr. Anja Plemenitaš Ilješ, dr. med., specialistka psihiatrije. Foto: Osebni arhiv
O depresiji govorimo, če je razpoloženje več kot dva tedna vztrajno znižano (žalost, potrtost) ali če je v tem času pomembno zmanjšan interes in zadovoljstvo ob vsakdanjih aktivnostih, kar vpliva na upad funkcioniranja v različnih življenjskih okoljih. Ob tem so lahko prisotni drugi znaki depresije, kot so motnje spanja in apetita, manjše zanimanje in slabša sposobnost koncentracije, izrazita utrujenost, upad samospoštovanja in prisotnost krivde ter občutkov ničvrednosti, psihomotorična upočasnjenost ali nemir. V skladu s številom in izraženostjo simptomov ter posledičnega upada funkcionalnosti se depresivno epizodo opredeljuje kot blago, zmerno ali hudo.
Kako zdravimo in obvladujemo depresijo
Zdravljenje depresije je odvisno od globine in trajanja depresije. V zdravljenju se običajno prepleta več načinov, in sicer zdravljenje z zdravili, usmerjanje v prijetne dejavnosti, kjer se priporoča tudi fizična aktivnost in premagovanje negativnega razmišljanja ter različne oblike psihoterapije in svetovanja. Blage depresije lahko ob ustrezni podpori in aktivaciji izzvenijo same, učinkovita je lahko zgolj psihoterapija ali ustrezni psihološki pristopi. Pri zmernih in hujših oblikah pa se stanje lahko poglablja, znaki depresije se množijo in večajo, posameznik jih ne obvlada več in je treba uvesti zdravila: antidepresive, stabilizatorje razpoloženja ali prehodno pomirjevala. Ob izrazitem upadu funkcionalnosti in samomorilnosti pa je včasih treba pacienta hospitalizirati.
Čim globlja je depresija, tem intenzivneje in dlje jo je treba zdraviti. Cilj zdravljenja depresije je doseganje remisije oziroma odprava bolezenskih znakov in povrnitev funkcionalnosti, v nadaljnjem poteku zdravljenja pa preprečevaje ponovitve bolezni.
Ob zmerni in hudi depresiji je zdravljenje z antidepresivi najustreznejša terapija, ki se ji lahko dodajajo drugi podporni ali psihološki ukrepi. Med zdravili so tako najpogosteje predpisovani antidepresivi, ki vplivajo na povečanje serotoninskega in noradrenergičnega prenosa med živčnimi celicami – selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina ali selektivni zaviralci serotonina in noradrenalina. Druge vrste antidepresivov vplivajo še na dopaminsko, melatoninergično prenosno pot med živčnimi celicami.
Antidepresivi nimajo takojšnjega terapevtskega učinka in potrebujejo časovni okvir nekaj tednov, ko ob predpisano učinkovitem odmerku pokažejo ustrezen terapevtski odziv. V tem vmesnem času lahko prehodno uporabljamo za lajšanje tesnobe in nespečnosti, ki so pogosti spremljevalci depresije, predpisovanje pomirjeval iz skupine benzodiazepinov. Pri pomirjevalih se izogibamo predpisovanju na daljši časovni rok, saj benzodiazepini povzročajo zasvojenost. Terapevtski odziv na antidepresiv je definiran kot klinično pomembno zmanjšanje depresivne simptomatike, ki vodi k funkcionalnemu okrevanju. Ob dobri učinkovitosti in doseganju funkcionalnega izboljšanja ter povrnitve duševnega zdravja je nato treba prepisan antidepresiv jemati še nadaljnjih 6–9 mesecev in se nato z zdravnikom dogovarjati, kdaj ga je varno ukinjati. Antidepresivi ne povzročajo odvisnosti, prehitro ukinjanje pa lahko vodi v vrnitev depresivnih simptomov in poslabšanje pridobljenega duševnega zdravja.
Na terapijo odporna depresija in novi terapevtski pristopi
Če ne dosežemo zadovoljivega terapevtskega odgovora na uveden antidepresiv ali dobimo samo delni odziv, prilagajamo odmerke antidepresiva do dobre prenosljivosti ali antidepresiv zamenjamo za drugega. Za povečanje antidepresivnega učinka lahko dodajamo stabilizatorje razpoloženja. Pri tretjini bolnikov pa tudi večkratni poskusi sprememb zdravljenja z zdravili ne bodo pomagali k okrevanju in bo pri njih depresija še naprej vztrajala kljub kombiniranim pristopom, ki lahko vključujejo zdravljenje z zdravili iz različnih skupin. Ob tem je treba izključiti tudi neredno jemanje zdravila, kar je pogost pojav pri zdravljenju duševnih motenj.
Za depresijo, ki se na terapijo ne odzove, se v literaturi uporablja izraz na zdravljenje odporna ali rezistentna depresija. Za te težke oblike depresije do sedaj uporabljani in poznani antidepresivi ne kažejo pomembnega terapevtskega preboja. Taka depresija je povezana z več zapleti, kot so dolge bolniške, večja samomorilnost, pogosto so pridruženi različni telesni simptomi. Od terapevtskih možnosti pri zelo globoki obliki depresije pride v poštev tudi zdravljenje z elektrokonvulzivno terapijo, ki je pri nas ne izvajamo (več). Elektrokonvulzivno zdravljenje se je začelo uporabljati že pred 80 leti in se je postopoma razvilo v do sedaj najučinkovitejše zdravljenje rezistentne depresije, čeprav ima v laični javnosti izrazito negativno podobo. Tako za naš prostor lahko ob izjemnih primerih po mnenju konzilija in dolgotrajne odobritve od zavarovalnice posamezne bolnike pošiljamo na takšno zdravljenje v sosednje države. Za zdaj bolj v raziskovalne namene, a s počasnim premikom v klinično prakso se uveljavlja tudi neinvazivna možganska stimulacija z magnetom oziroma repetitivna transkranialna magnetna stimulacija (rTMS).
Prihajajo pa tudi nove terapevtske možnosti pri zdravljenju z zdravili. Med najnovejše antidepresive, ki so primerni za zdravljenje rezistentne depresije, spada tudi skupina glutamatergičnih antidepresivov.
Zdravilo iz te skupine je tudi esketamin, ki je po novem na voljo za zdravljenje velike depresivne motnje tudi pri nas, je v obliki nosnega pršila, bolnik pa ga prejme v bolnišnici. Uporablja se ga sočasno ob podlagi serotoninskega in noradrenalinskega antidepresiva, po vsaj dveh neuspešnih poskusih s terapevtskimi odmerki in zadostnem trajanju zdravljenja z dvema različnima antidepresivoma. Zaradi možnosti pomembnih stranskih učinkov in potenciala za razvoj zasvojenosti z esketaminom priporočajo bolj nadzorovane programe zdravljenja, po možnosti v bolnišničnih okoljih. Zdravljenje z esketaminom pa prinaša do sedaj nepoznani takojšnji učinek na izboljšanje depresivnih simptomov.
Tako lahko sklenemo, da je pri blagih oblikah depresije smiselno bolnike usmeriti v sproščujoče se aktivnosti, se redno in aerobno gibati ali/in vključiti psihološko podporo. Tudi opustitev slabih navad in zdravo prehranjevanje je lahko pomemben del pri okrevanju iz depresije. Ob neuspešnem reševanju posameznih simptomov, ki trajajo predolgo ali se kopičijo v zmerno in globljo depresijo, pa se težko izognemo zdravljenju z zdravili.
Na voljo je pestra paleta učinkovitih zdravil in sedaj še najnovejši antidepresiv za zdravljenje rezistentne depresije. Če se nakazuje težji potek bolezni, se v izogib nastanku težkim terapevtsko odpornim oblikam depresije priporoča uporaba sočasnih oblik zdravljenja depresije (različne oblike psihoterapije, neinvazivna možganska stimulacija z magnetom in drugi podporni ukrepi) tudi že zgodaj v poteku zdravljenja.
Cilj za bolnika in njegovo okolico, kot tudi za zdravnika, je hitro in popolno okrevanje do popolnega duševnega zdravja.
Viri:
1. World Health Organization. Depression and other common mental disorders, global health estimates 2017. Available at: http://www.who.int/mental_health/management/depression/prevalence_global_health_estimates/en/
2. Kores Plesničar B. Osnove psihofarmakologije. Maribor: Medicinska fakulteta. 2008.
3. World Health Organization, ICD-11. International Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics. 2020, World Health Organization.
4. Taylor DM, Barnes TRE, Young AH, The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 13th ed. 2018, NY: Wiley-Blackwell.
5. Taylor DM, Barnes TRE, Young AH, The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 13th ed. 2018, NY: Wiley-Blackwell.
6. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Stewart JW, Warden D, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006; 163(11): p. 1905–17.
7. Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, Tourjman SV, Bhat V, Blier P, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 3. Pharmacological Treatments. Can J Psychiatry. 2016; 61(9): p. 540–60.
8. Kraus C, Karidu B, Lanzenberger R, Zarate CA, Kasper S. Prognosis and improved outcomes in major depression: a review. Transl Psychiatry. 2019; 9: 127.
9. Koprivnik P, Korošec Jagodič H, Plemenitaš Ilješ A. Elektrokonvulzivna terapija v Sloveniji : kje smo? Viceversa. 2017; 63: p. 20–23.
10. Kasper S, Cubala WJ, Fagiolini A, Ramos-Quiroga JA, Souery D, Young AH. Practical recommendations for the management of treatment-resistant depression with esketamine nasal spray therapy: Basic science, evidence-based knowledge and expert guidance. World J Biol Psychiatry. 2020: p. 1–15.
