Avtor: prof. dr. Tomaž Kocjan, KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, UKC Ljubljana
Obravnava osteoporoze v Sloveniji je sorazmerno dobra in delež bolnikov z visokim tveganjem za zlom, ki ne prejema antiosteoporoznih zdravil, čeprav bi jih morali, je pod evropskim povprečjem.
Slovenske smernice za odkrivanje in zdravljenje osteoporoze, ki so bile objavljene v prenovljeni obliki leta 2013, omogočajo zdravljenje osteoporoze na podlagi predhodnega zloma vretenca ali kolka zaradi krhkosti kosti, običajno po padcu iz stojne višine. To je mogoče na podlagi meritve mineralne kostne gostote z DXA, pri čemer je treba pri interpretaciji izvida upoštevati tudi starost in spol preiskovanca, ter na podlagi izračuna tveganja za zlom z računalniškim modelom FRAX.
V referenčnih ambulantah, ki delujejo v okviru ambulant družinske medicine FRAX, uporabljajo tudi brezplačno orodje za presejanje, s čimer želimo odkriti posameznike z visokim tveganjem za osteoporozni zlom. Ciljna populacija za presejanje so bile prvotno vse ženske po menopavzi in vsi moški, starejši od 50 let, nove raziskave pa kažejo, da je občutljivost FRAX za napoved osteoporoznih zlomov pri ženskah v zgodnji menopavzi sorazmerno slaba, zato zdaj priporočamo presejanje pri starejših od 60 let, saj se pri tej starosti zgodi tudi velika večina osteoporoznih zlomov. Podoben pristop so pred kratkim uporabili v veliki angleški raziskavi SCOOP, v kateri so primerjali presejanje na podlagi FRAX z običajno obravnavo pri družinskih zdravnikih. Ciljna populacija so bile ženske, stare od 70 do 85 let. Vključenih je bilo približno 12.500 takšnih preiskovank, ki so bile zdravljene ob ugotovitvi visokega tveganja za zlom. Sledilo je 5-letno spremljanje. Po letu dni so ugotovili, da zdravila za osteoporozo prejema 15 odstotkov žensk, ki so bile presejane s pomočjo FRAX, in le 4,5 odstotka tistih, ki so se zdravile na običajen način, torej le po presoji izbranega zdravnika. Pomembno je, da so po petih letih opazovanja ugotovili, da se tveganje za zlom kolka v prvi skupini žensk, ki so bile obravnavane na podlagi FRAX, v primerjavi z drugo skupino zmanjša za kar 27 odstotkov, tveganje za glavne osteoporozne zlome pa za 12 odstotkov.
Pomembnost merjenja kostne gostote z DXA
Pri starejšem prebivalstvu brez zlomov je za oceno tveganja za zlom še vedno zelo pomembno tudi merjenje mineralne kostne gostote z DXA. Pred kratkim so ugotovili, da že ena takšna meritev pri ženskah po menopavzi dobro napove tveganje za zlome, še posebej pa za zlom kolka v naslednjih 25 letih. Ženske z najnižjo mineralno kostno gostoto imajo tudi po tako dolgem obdobju opazovanja še vedno najvišje tveganje za zlom kolka. Žal v nekaterih državah, npr. v ZDA, zaradi zmanjšanja zavarovalniškega prispevka za stroške meritve z DXA opažajo, da se število meritev zmanjšuje; tako se zmanjšuje tudi število postavitve diagnoze osteoporoze. Mogoče je, da je ta trend prispeval k prenehanju zniževanja števila zlomov kolka v ZDA. Od leta 2012 naprej to število namreč po 20 letih upadanja ostaja ves čas približno enako. Skladno z zmanjšanjem števila meritev z DXA so ugotovili tudi zmanjšanje predpisovanja zdravil za osteoporozo, kar naj bi prav tako prispevalo k neugodnim trendom pri zlomih kolka.
Sekundarna preventiva – zmanjšati tveganje za nove zlome
Mogoč ukrep, ki lahko zajezi epidemijo zlomov v ogroženi populaciji, je sekundarna preventiva, saj so bolniki, ki so pred kratkim utrpeli osteoporozni zlom, zelo ogroženi za nove zlome. Žal v klinični praksi na to prepogosto pozabljamo še zlasti pri bolnikih, ki so utrpeli zlom kolka. Ta zlom je brez dvoma najresnejši zaplet osteoporoze z od 15- do 30-odstotno smrtnostjo v prvem letu po zlomu. Smrt je najpogosteje posledica spremljajočih bolezni in je v prvih treh mesecih po zlomu kar od pet- do osemkrat pogostejša kot pri vrstnikih bolnikov, ki zloma niso utrpeli. Povečana smrtnost vztraja kar 10 let po dogodku; višja je pri moških. Za dobršen del preživelih pomeni zlom kolka trajno poslabšanje kakovosti življenja, izgubo samostojnosti in sprejem v domsko oskrbo. Čeprav imamo na voljo znanje, zdravila in postopke, kako zmanjšati tveganje za nove zlome, velika večina bolnikov po zlomu kolka zdravil za osteoporozo ne dobi. V večini razvitih držav zato ob bolnišnicah ustanavljajo t. i. službe za zlome (angleško Fracture Liaison Service – FLS), ki sistematično obravnavajo vse bolnike po osteoporoznih zlomih, vključno z zlomi kolka. Jasno je dokazano, da takšni ukrepi dolgoročno prihranijo zdravstveni denar. Poleg tega zmanjšajo tudi tveganje za ponovne zlome. Tudi v Sloveniji smo v letu 2012 travmatologi, endokrinologi, geriatri, fiziatri in zdravniki drugih specialnosti že objavili skupna priporočila za zdravljenje osteoporoze po zlomu kolka, vendar implementacija priporočil v praksi poteka počasi, prav tako čakamo še na prvi FLS pri nas.
| Nova zdravila
Na področju osteoporoze že dolgo pričakujemo nova zdravila. Med njimi je bil najdlje v kliničnih raziskavah odanakatib, zaviralec katepsina K, encima osteoklastov, to je celic, ki so pomembne za razgradnjo kosti. Zdravilo je bilo preizkušeno v največji raziskavi na področju osteoporoze do zdaj, ki je vključevala skupno kar 16.000 bolnic in je trajala do pet let. Na letošnjem ameriškem kongresu Združenja za raziskavo kosti in mineralov pa so žal objavili podatek, da zdravilo ni varno, saj je bilo v aktivno zdravljeni skupini bolnic približno 30 odstotkov več možganskih kapi kot v skupini na placebu. Družba Merck, ki je zdravilo razvila, se je zato odločila, da ga umakne s trga. Kot uspešno pa se je izkazalo zdravilo abaloparatid, to je rekombinantni parathormonu podoben peptid. Tudi učinkuje podobno kot sintetični parathormon teriparatid, ki ga že poznamo, je pa verjetno nekoliko učinkovitejši v preprečevanju zlomov. V bližnji prihodnosti bo verjetno za zdravljenje osteoporoze na voljo še eno biološko zdravilo za gradnjo kosti romosozumab. Zdravilo je protitelo proti sklerostinu, molekuli, ki v telesu zavira gradnjo kosti. Če zavremo sklerostin, pride do znatnega prirasta mineralne kostne gostote pa tudi do hitrega znižanja tveganja za zlome. Učinek se pokaže že po šestih mesecih zdravljenja. Po letu dni zdravljenja je mogoče zdravljenje z romosozumabom nadaljevati z denosumabom, kot se je izkazalo v ravnokar objavljeni veliki raziskavi z imenom FRAME. |
Kalcij, vitamin D in zdravila
V zadnjih letih se veliko polemizira o morebitnih učinkih dodatkov kalcija na srčno-žilno obolevnost. Pred kratkim so predstavili dve raziskavi s tega področja, ki negativnih učinkov kalcija v kombinaciji z vitaminom D na srčno-žilni sistem niso potrdile, verjetno pa ti dodatki, še zlasti če gre za samostojno dodajanje kalcija, nimajo pomembnih protizlomnih učinkov, tako da še vedno velja priporočilo, da skušamo kar največ kalcija zagotoviti s hrano; po nedavnih raziskavah je verjetno najprimernejše živilo jogurt. Ta ima več beljakovin kot mleko, dokazano pa je, da je tudi vnos beljakovin pomemben za tveganje za zlome.
V zadnjem času je kar nekaj podatkov, da zdravila za osteoporozo poleg vpliva na zlome ugodno vplivajo tudi na preživetje. Nedavna kanadska raziskava je npr. pokazala presenetljivo ugodne učinke bisfosfonatov na znižanje umrljivosti vseh vzrokov. To znižanje je bilo kar za od 30 do 40 odstotkov, in sicer pri ženski in moški populaciji. Mehanizmi tega znižanja za zdaj niso dokončno pojasnjeni. Bisfosfonati so sicer še vedno najširše predpisovana zdravila za zdravljenje osteoporoze. Ker se kopičijo v kosteh in delujejo antiresorptivno, jih dajemo neprekinjeno največ pet, izjemoma tudi do deset let. To pravilo ne velja za biološko zdravilo denosumab, ki deluje kot najmočnejši znani antiresorptiv. Denosumab deluje le šest mesecev po aplikaciji, ki je v obliki podkožne injekcije, nato pa se učinek začne izgubljati in nekako v letu dni povsem izzveni. Tudi incidenca zlomov se ponovno približa nezdravljeni populaciji, zato je treba po prekinitvi zdravljenja z denosumabom takoj predpisati drugo zdravilo, običajno bisfosfonat. Denosumab lahko sicer za zdaj neprekinjeno dajemo deset let. Odmor v zdravljenju z denosumabom torej ne pride v poštev.
Osteoporozni zlomi so pomemben vzrok invalidnosti in smrti, ki bodo zaradi naglega staranja prebivalstva v razvitem svetu v prihodnjih letih še pridobili na pomenu. Treba bo usmerjeno iskati bolnike z visokim tveganjem za zlom in jih zdraviti. V ta namen bomo poleg dodatka vitamina D in po potrebi kalcija lahko v kratkem uporabljali nova, osteoanabolna zdravila, kot sta abaloparatid in romosozumab. Zdravljenje bomo po potrebi kombinirali z antiresorptivi, kot so denosumab in bisfosfonati.
Objavo članka je omogočilo farmacevtsko podjetje Amgen, ki pa ni posegalo v vsebino članka.
Foto: Bigstock
