Več kot polovica starejših od 70 let ima več nenalezljivih kroničnih bolezni, katerih napredovanje preprečujemo z zdravili. Interakcije med njimi so v literaturi slabo opisane, še manj pa vemo o tem, kako sočasno jemanje različnih zdravil vpliva na črevesno mikrobioto – pestro združbo bakterij, gliv, virusov, arhej, evkariontov, ki je ključna za dobro imunsko homeostazo. Na letošnjih Schrottovih dnevih je o tem več povedala Tina Kladnik, mag. farm., iz Javnega zavoda Mestne lekarne, Lekarna Mengeš.
Obojestranski vpliv in dinamična korelacija
Mnoga zdravila vplivajo na sestavo in delovanje črevesne mikrobiote: poleg antibiotikov jo pomembno spremenijo zaviralci protonske črpalke, nesteroidni antirevmatiki, peroralni dodatki železa. Neželene učinke zdravil na črevesno mikrobioto lahko ublažimo s probiotiki. Slednji so priporočljivi v sklopu celostne obravnave bolnikov, ki jemljejo antibiotike, še posebej, če so na eradikacijski terapiji zaradi okužbe z bakterijo H. Pylori (GERB), ter ob dolgotrajnem jemanju NSAR, zaviralcev protonske črpalke in dodatkov železa, je v nadaljevanju povedala Tina Kladnik ter tudi podrobneje predstavila mehanizme vpliva pri vsakem od njih. Poudarila je, da je korelacija med zdravili in črevesnimi mikroorganizmi dinamična in obojestranska: tudi črevesne bakterije lahko s svojimi encimi, metaboliti in drugimi bio aktivnimi snovmi spremenijo kemijske lastnosti učinkovin v zdravilih ter tako neposredno vplivajo na njihovo biološko uporabnost, učinkovitost in toksičnost.
Lactobacillus rhamnosus LGG gastrointestinalne simptome, ki se pokažejo razmeroma hitro po začetku antibiotične terapije, zmanjšajo vsaj za polovico in tudi pomembno skrajša in olajša potek akutne infekcijske driske, pojasni prof. Orel.
Antibiotiki
Jemanje antibiotikov poruši ravnovesje med koristnimi in škodljivimi bakterijami v prebavilih; pretirano se razraste predvsem bakterija Clostridium difficile. Posledice so gastrointestinalne težave: driska, napenjanje, slabost, bolečine v prebavilih, slabše delovanje imunskega sistema – kar dolgoročno poveča tudi tveganje za razvoj nenalezljivih kroničnih bolezni. Prepreči jih sočasno jemanje probiotikov. Protibiotična zaščita v trajanju 3 do 5 tednov je še posebej pomembna pri terapiji za eradikacijo okužbe z bakterijo Helicobacter Pylori. Izboljša izid zdravljenja (zaradi antagonističnega delovanja laktobacilov in bifidobakterij), prav tako se zmanjšajo neželeni gastrointestinalni učinki in poveča adherenca.
Nesteroidni antirevmatiki (NSAR)
Nesteroidni antirevmatiki zavirajo delovanje izoencimov ciklooksigenaze (COX), kar vodi v lajšanje bolečin, zniževanje vnetja in povišane telesne temperature. Neželeni učinki na prebavila so povezani tako z neposrednim delovanjem NSAR na sluznico gastrointestinalnega trakta (GIT) kot tudi posredno: z inhibicijo ciklooksigenaze 1 (COX-1). Zmanjša se sinteza prostaglandinov, ki so pomembni dejavnik za čvrsto črevesno pregrado. Ko je njena barierna funkcija oslabljena, lipopolisaharidi iz gram negativnih enterobakterij vstopijo v črevesne celice, zaradi česar pride do aktivacije makrofagov in sproščanja vnetnih citokinov, kot sta faktor tumorske nekroze-ɑ (TNF-ɑ) ter interlevkin -1ẞ (IL-1ẞ). To povzroči infiltracijo nevtrofilcev in poškodbo sluznice tankega črevesa.
Zaviralci protonske črpalke (ZPČ)
Največja »težava« zaviralcev protonske črpalke (ZPČ) – ki z delovanjem na encim v želodčni sluznici zmanjšajo izločanje želodčne kisline, je, da povzročijo prekomerno razraščanje neželenih bakterij v tankem črevesju. Dolgotrajna uporaba ZPČ verjetno spremeni razmerje med bakteroidi in firmikoti, kar poveča tveganje za okužbo z bakterijo Clostridium difficile. Negativni vpliv torej ni toliko povezan z upadom raznovrstnosti črevesnih bakterij, pač pa predvsem s povečanim razrastom nekaterih od njih (stafilokoki, streptokoki, enterokoki…).
Peroralni dodatki železa
Tretjina svetovne populacije ima pomanjkanje železa, predvsem zaradi nezadostnega vnosa s hrano, izgub zaradi fizioloških procesov (menstruacija pri ženskah v rodni dobi…), povečanih potreb (nosečnost, intenzivna rast v otroštvu…), kroničnih bolezni (starostniki), in slabše zmožnosti vsrkavanja železa v črevesu zaradi genetskih vzrokov. Železo ima v telesu številne funkcije, najpomembnejše so transport in shranjevanje kisika, prenos elektronov, sinteza hormonov, sodelovanje pri podvajanju DNK, njegova absorpcija pa je odvisna od oblike železa. Najbolje se absorbira hemsko železo (prehransko iz živalskih virov), precej slabše iz črevesa v kri preide železo iz rastlinskih virov in oralnih prehranskih dopolnil. Železo tudi neposredno vpliva na mikroorganizme v črevesu in lahko zaradi spodbujanja nastanka prostih radikalov povzroči oksidativni stres ter poškodbo črevesnega epitelija. Tudi v tem primeru pomaga jemanje probiotikov.
v prebavilih. Foto: Bigstock
Pravilno izbran probiotični sev močno zmanjša gastrointestinalne simptome
Da gre imunost tudi skozi želodec pa je bil naslov strokovnega dogodka, ki ga je organiziral Inštitut za probiotike in funkcionalno prehrano prof. dr. Roka Orla s KO za gastroenterologije Pediatrične klinike UKC Ljubljana. Poudaril je da črevesne bakterije vplivajo na sintezo glikoproteinov in drugih sestavin, ki tvoriju sluz (mukus), ki pokriva epitelne črevesne celice. Mukus je lahko bolj gost ali bolj redek, bolj ali manj prepusten za različne patogene. »Nekatere črevesne bakterije krepijo stike med epitelnimi celicami in zmanjšajo njihovo prepustnost. Vplivajo tudi na izločanje določenih bioaktivnih proteinov. Celice naravne imunosti nenehno tipajo naše črevesne bakterije ter skupaj z njimi sporočajo signale in diferencirajo, v katero smer bo šla imunska regulacija: v smeri ‘umirjanja’ imunskega odziva ali v smeri ‘napada’ s strani imunskih celic. Odziv je lahko omejeno akutno vnetje, ki mu sledi ‘poprava’ ali imunska toleranca – ko imamo opravka z nečim, kar je neškodljivo. Če pride do napačnih signalov, so posledica kronično vnetje, alergije, avtoimunost.
Črevesno mikrobioto (ocenjeno) sestavlja 4 x 1013 bakterij in je z več kot 5 milijoni genov tudi glavna »genska knjižnica«. Sodeluje praktično pri vseh telesnih procesih (bioaktivne snovi, ki jih proizvajajo črevesne bakterije, so signalne molekule za delovanje celic tudi v oddaljenih organih). Pomaga pri presnovi težko prebavljivih živil, sodeluje pri tvorbi nekaterih vitaminov (vitamin K, vitamin B12), kratkoverižnih maščobnih kislin, encimov, aminokislin, nevrotransmiterjev itd. Krepi črevesno pregrado, regulira črevesni imunski sistem in vpliva na sistemski imunski odziv. Gre za dinamično združbo mikroorganizmov, katere sestava je odvisna od genskih predispozicij in kolonizacije v zgodnjem otroštvu kot tudi od dejavnikov okolja: prehrana, življenjski stil, spanje, bolezni, jemanje zdravil…
Lactobacillus rhamnosus LGG in imunski sistem
S probiotiki lahko pomembno vplivamo na delovanje imunskega sistema, vendar – ne z vsemi. Pravzaprav jih je takih je peščica. »Lactobacillus rhamnosus GG je eden od najbolj preizkušenih sevov probiotikov, ki vpliva na imunski sistem. Je značilni imunostimulatorni sev. Ima specifične pile, ki omogočajo adherenco in so pomembni pri vezavi na ‘tolerate receptorje’. Lipoteihoična kislina na teh receptorjih sproži sekrecijo citokinov in usmeri imunsko regulacijo v vnetni TH1 odgovor,« o vplivu Lactobacillus rhamnosus LGG pove Orel. In kaj to pomeni v praksi? Prvi primer, ki ga sogovornik izpostavi, je zmanjšanje disbioze (ob sočasnem jemanju antibiotikov in Lactobacillus rhamnosus LGG). Antibiotiki v črevesju uničijo na kupe komenzalnih bakterij. Ostane majhna, a zelo selekcionirana populacija rezistentnih bakterij, ki se začasno namnožijo ter povzročijo disbiozo. Slednja ima različne škodljive učinke. Na kratki rok se pokažejo v obliki gastrointestinalnih simptomov (driske, bolečine v trebuhu, napihnjenost). Na dolgi rok je z disbiozo povezana vrsta bolezni, vključno z alergijami, avtoimunimi boleznimi, metabolnim sindromom, nevrološkimi boleznimi. Jemanje Lactobacillus rhamnosus LGG gastrointestinalne simptome, ki se pokažejo razmeroma hitro po začetku antibiotične terapije, zmanjšajo vsaj za polovico. Lactobacillus rhamnosus GG tudi pomembno skrajša in olajša potek akutne infekcijske driske, pojasni Orel.
Uporabljati probiotične seve, ki imajo za določeno indikacijo dokazan učinek.
Prof. dr. Orel je predstavil tudi analizo več kot 1000 pripravkov s probiotiki, ki so jo opravili v delovni skupini za probiotike pri Evropskem združenju za pediatrično gastroenterologijo (ESPGHAN). Ugotovili so, da jih je bila večina slabo označenih in niso vsebovali tistega, kar je bilo navedeno na deklaraciji. Velika večina jih tudi ni vsebovala dovolj navedenega. Nekateri so celo vsebovali seve, o delovanju katerih se ne ve nič in za katere ni izvedenih nobenih resnih kliničnih raziskav. Stališče ESPGHAN je, da bi morali imeti vsi ponudniki probiotičnih pripravkov jasno navedene vrste, seve ali kombinacije v probiotičnem izdelku. Probiotikov bi moralo biti v zadostni količini, morali bi biti živi (kajti večina učinkov je vezana na živost mikroorganizmov). Predvsem pa bi se smelo uporabljati zgolj tiste probiotične seve, ki imajo za določeno indikacijo dokazan učinek. Tako uživanje Lactobacillus rhamnosus LGG gastrointestinalne simptome, ki se pokažejo razmeroma hitro po začetku antibiotične terapije, zmanjšajo vsaj za polovico. Lactobacillus rhamnosus GG tudi pomembno skrajša in olajša potek akutne infekcijske driske, pojasni Orel.
Pomembni poudarki:
- Presežek železa v črevesju poruši ravnovesje črevesnih bakterij in deluje citotoksično na enterocite. Nekateri sevi bifidobakterij in laktobacilov povečajo absorpcijo železa iz prebavil: ustvarijo metabolite, ki posredno povečajo biološko uporabnost železa v telesu (na primer mlečno kislino), in pomagajo pri pretvorbi nerazpoložljive oblike železa v razpoložljivo obliko.
- NSAR (nesteroidni antirevmatiki) pomembno povečajo tveganje za poškodbe tako zgornjega kot spodnjega gastrointestinalnega trakta (GIT). Poškodba sluznice tankega črevesa se pojavi pri približno 40 % tistih, ki več let redno jemljejo NSAR.
- Zaviralci protonske črpalke sicer preprečijo poškodbe zgornjega GIT, ne pa tudi spodnjega GIT. Prav tako študije kažejo, da zaviralci protonske črpalke lahko povzročijo disbiozo, kar dodatno poslabša poškodbe sluznice zaradi jemanja NSAR.
- Disbioza črevesne mikrobiote je dokazano vpletena tako v nastanek kot v napredovanje mnogih nenalezljivih kroničnih bolezni: debelost, sladkorno bolezen, alergije, multiplo sklerozo, MALT sindrom, Alzheimerjevo bolezen, raka, vnetne črevesne bolezni, metabolni sindrom, aterosklerozo, arterijsko hipertenzijo.
- Hipoklorhidrija, ki jo povzročajo zaviralci protonske črpalke (ZPČ), vodi v prekomerni razrast nekaterih vrst bakterij v tankem črevesu: stafilokokov, enterokokov, laktobacilov, predvsem na račun zmanjšanja bifidokokov in ruminokokov.
Vir:
Revija za moje zdravje 65, Črevesne bakterije in imunski sistem
