Avtor: Sanja Vilfan Švajger
Čeprav v osnovi k nastanku sladkorne bolezni tipa 2 največ pripomorejo podedovane značilnosti, torej genetika in daljšanje povprečne življenjske dobe, pa k strmemu naraščanju števila bolnikov veliko pripomore sodoben način življenja, za katerega sta značilna pomanjkanje gibanja in čezmeren kaloričen vnos s posledično čezmerno telesno težo in debelostjo.
Le z ozaveščanjem celotne javnosti in ustreznimi preventivnimi ukrepi, usmerjenimi v spodbujanje zdravega življenjskega sloga, bomo lahko do neke mere to epidemijo zajezili.
Pojavnost sladkorne bolezni strmo narašča po vsem svetu, zato radi rečemo, da gre za epidemijo sodobnega časa. Projekcije kažejo, da lahko ob trenutni stopnji naraščanja pojavnosti pričakujemo podvojitev števila oseb s sladkorno boleznijo vsakih 25 let. Že sedaj na svetu živi okrog 382 milijonov ljudi s sladkorno boleznijo, kar predstavlja okrog
8 % odrasle populacije. Večinoma gre za sladkorno bolezen tipa 2, za katero zboleva 85‒90 % vseh oseb s sladkorno boleznijo, je pogovor o novih pristopih v zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2 začel doc. dr. Andrej Zavratnik, diabetolog iz KO za endokrinologijo in diabetologijo UKC Maribor.
 |
| doc. dr. Andrej Zavratnik |
Čeprav se diabetes vse pogosteje pojavlja tudi v aktivni delovni dobi, zabeležen je tudi velik porast pri mladostnikih, pa je najpogostejši pri starejših. Tako je med ljudmi nad 60 let skoraj sedemkrat več diabetikov kot v starostni skupini med 20 in 39 let. Ali se ta trend spreminja ali se morda še krepi?
Pojavnost sladkorne bolezni s staranjem narašča. Ocenjujejo, da za sladkorno boleznijo tipa 2 boleha okrog 30 % vseh starostnikov po 75. letu starosti. Zaradi spreminjanja starostne strukture prebivalstva se ta trend z leti krepi. Leta 2010 je bilo starostnikov, to je po definiciji starejših od 65 let, v Evropski uniji okrog 12,7 % prebivalstva. Projekcije za leto 2060 pa kažejo, da se bo delež starostnikov povzpel na okrog 18 %. Še bolj skrb vzbujajoče je strmo naraščanje pojavnosti sladkorne bolezni tipa 2 pri otrocih in mladostnikih, saj se pri njih pojavnost sladkorne bolezni tipa 2 vsako leto poveča za okrog 2,5 % kot posledica sodobnega načina življenja in večanja deleža debelosti v teh starostnih skupinah.
Ker bo 2030 več kot polovica prebivalstva starejšega od 60 let imela sladkorno bolezen, so postali potrebni novi pristopi v njeni obravnavi. Ti se spoprijemajo z usihanjem delovanja beta celic trebušne slinavke, ki je ključnega pomena za razvoj SB2. Eden najsodobnejših pristopov, ki se je spoprijel s ključnim dejavnikom za nastanek SB2, tj. z usihanjem delovanja beta celic trebušne slinavke, je zagotovo zdravljenje z novo skupino zdravil, zaviralci SGLT2. Za kakšna zdravila gre in kako delujejo?
Zaviralci natrijevih glukoznih koprenašalcev 2 (zaviralci SGLT2; angl. inhibitors of sodium glucose co-transporter 2) so nova skupina zdravil za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, katerih antihiperglikemični učinek je povsem neodvisen od učinkov inzulina. Zdravila so torej učinkovita tudi pri povsem izčrpani ali uničeni ß-celici trebušne slinavke. Glavna tarča je zaviranje ponovne resorbcije glukoze v ledvicah iz primarnega seča nazaj v kri z zaviranjem natrijevih glukoznih koprenašalcev 2. Posledično se del v ledvicah filtrirane glukoze izloči s sečem, kar pripomore k izboljšanju hiperglikemije. Ker se z glukozo, izločeno s sečem, izgubljajo tudi kalorije, bolniki shujšajo v povprečju za okrog 2,5 kg, vendar praviloma ne več kot 5 kg. Ta učinek je pri osebah s sladkorno boleznijo tipa 2 zaželen, saj jih pogosto pesti čezmerna teža ali debelost. Zaradi mehanizma delovanja je za njihovo učinkovitost potrebno ohranjeno delovanje ledvic, zato jih ne predpisujemo bolnikom z napredovalim ledvičnim odpovedovanjem. Zaviralci SGLT2 ne povečujejo tveganja za hipoglikemijo, kar je njihova prednost pred sulfonilureami, glinidi in inzulini.
V raziskavah ljudi z diabetesom tipa 2 se je zaviralec SGLT2 kanagliflozin izkazal zelo dobro: pri bolnikih z neurejeno sladkorno boleznijo med 55. in 80. letom je znižal telesno težo in uravnal krvni tlak ter bolj znižal nivo HbA1c in glukoze na tešče kot pri skupini bolnikov, ki kanagliflozina ni prejemala. Kako komentirate izsledke?
Najprej bom pokomentiral učinkovitost zdravljenja s kanagliflozinom, saj nas ta učinek poleg varnostnega profila najbolj zanima. Odobren začetni odmerek kanagliflozina je 100 mg enkrat dnevno, v primeru nezadovoljive učinkovitosti pa lahko odmerek povečamo na 300 mg enkrat dnevno. V enotirnem zdravljenju so v raziskavah pri večjem odmerku kanagliflozina potrdili pomembno povprečno zmanjšanje izhodiščnega HbA1c za okrog 1 %. Učinek na HbA1c je bil pri bolnikih z višjim izhodiščnim HbA1c še izrazitejši. V podskupini s HbA1c z izhodiščnim HbA1c več kot 10 % se je HbA1c znižal za okrog 2,5 %. V kombinaciji z metforminom ali sulfonilureo lahko pri večjem odmerku kanagliflozina pričakujemo zmanjšanje izhodiščnega HbA1c v povprečju za 0,7 do 1,0 %, v kombinaciji z inzulinom pa za približno 0,7 % ob povprečno 10 E manjših odmerkih inzulina. V omenjenih raziskavah je 2- do 3-krat več bolnikov doseglo znižanje HbA1c v območje pod 7 % kot v skupinah, ki so prejemale placebo. Sočasno je zdravljenje s kanagliflozinom izrazilo dodatne koristi, saj so bolniki shujšali za do 5 kg in imeli v povprečju za približno 6‒7 mm Hg nižje vrednosti sistoličnega krvnega tlaka.
Kakšne so vaše izkušnje z omenjenim zdravilom?
Evropska agencija za zdravila (EMA) je že odobrila zdravljenje oseb s sladkorno boleznijo tipa 2 s tremi zaviralci SGLT2 – kanagliflozinom (invokana), dapagliflozinom (forxiga) in empagliflozinom (jadriance). V Sloveniji je od julija 2014 dapagliflozin možno predpisovati v breme ZZZS (na »zelen recept«), medtem ko odobritev kanaglifllozina in empagliflozina pričakujemo v prvi polovici letošnjega leta. Osebnih izkušenj s kanagliflozinom nimam, ker zdravilo v Sloveniji še ni na voljo, so pa rezultati randomiziranih raziskav dobri in v strokovnih krogih napovedujejo celotni skupini zaviralcev SGLT2 pomembno mesto v zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2 in morda tudi pri tipu 1, seveda pri slednjem izključno v kombinaciji z inzulinom. Pridobil pa sem že nekaj izkušenj z dapagliflozinom, in te so z vidika učinkovitosti in varnosti večinoma dobre.
Izsledki dveh 52-tedenskih raziskav kažejo tudi učinkovitost kanagliflozina v primerjavi s sitagliptinom oziroma glimepiridom. Kako ocenjujete na zadnjem kongresu Evropske zveze za študij diabetesa (EASD, Dunaj, september 2014) predstavljene podatke?
V raziskavah, ki jih omenjate, je večji odmerek kanagliflozina učinkoviteje znižal HbA1c kot sitagliptin, ki je predstavnik zaviralcev encima dipeptidil peptidaze 4 in glimepirida, predstavnika sulfonilurej. Obe raziskavi sta pokazali, da je vztrajanje antihiperglikemičnega učinka dolgotrajnejše kot pri sitagliptinu in glimepiridu oz. drugače povedano, antihiperglikemični učinek sitagliptina in glimepirida je hitreje pešal kot pri kanagliflozinu. V primerjavi z glimepiridom, torej sulfonilureo, je treba izpostaviti še ugodnejši varnostni profil kanagliflozina. Potrjenih hipoglikemij in hudih hipoglikemij je bilo pri prejemnikih kanagliflozina za 6- do 7-krat manj kot pri prejemnikih glimepirida. Znano je namreč, da za razliko od sulfonilurej, zaviralci SGLT2 sami po sebi le redko povzročijo hipoglikemijo. V primerjavi s sitagliptinom in glimepiridom je imel kanagliflozin ugodnejši vpliv tudi na telesno težo.
Na kongresu EASD smo večkrat slišali, da gre za prelomnico oziroma velik korak naprej pri zdravljenju sladkorne bolezni. V čem je prednost in ta »prelomnost« zaviralcev SGLT2? Gre za inovativnost v mehanizmu delovanja, ki zagotavlja učinkovitost ob dobrem varnostnem profilu?
Glavna prednost te skupine zdravil je seveda mehanizem delovanja. Ta je povsem neodvisen od učinkov inzulina, zato zdravilo deluje pri povsem izčrpani oz. uničeni ß-celici, ko ta ni več sposobna izločati inzulina, vendar za dober učinek potrebujejo čim bolj ohranjeno delovanje ledvic. Zaviralci SGLT2 imajo tudi dober varnostni profil z majhnim tveganjem za hipoglikemije ter sočasne ugodne učinke na telesno težo in krvni tlak.
Zaviralci SGLT2 imajo blage neželene učinke, ki so večinoma povezani s sečili. Kateri so in zakaj se pojavljajo?
Neželeni učinki so večinoma posledica izločanja glukoze s sečem, kar imenujemo glukozurija in torej v neposredni povezavi z mehanizmom delovanja. Glukozurija povečuje tveganje za glivične okužbe spolovil, ki so okrog 5-krat pogostejše in v povprečju lahko pričakujemo 10 primerov na 100 zdravljenih, v primerjavi z 2 primeroma na 100 bolnikov, ki SGLT2 ne prejemajo. Blago do zmerno je večje tveganje tudi za bakterijske okužbe sečil in lahko pričakujemo 8 primerov na 100 zdravljenih v primerjavi s 6 primeri na 100 bolnikov, ki zaviralca SGLT2 ne prejemajo. Okužbe so pri ženskah pogostejše kot pri moških. Pri preprečevanju je izjemnega pomena dobra higiena, če pa se okužba pojavi, pa jo večinoma uspešno odpravimo z običajnim protiglivičnim in antibiotičnim zdravljenjem. Glukozurija lahko v redkih primerih povzroči še dehidracijo in težave zaradi čezmernega znižanja krvnega tlaka, še posebej pri starostnikih in prejemnikih zdravil za odvajanje vode.
Glede na prednosti, ki jih prinaša zdravljenje z zaviralci SGLT2, je pričakovati, da vas bodo po možnosti zdravljenja z njimi povpraševali tudi bolniki. Kaj bo v praksi pomenilo uvajanje zdravljenja s kanagliflozinom oziroma tudi z drugimi zdravili iz skupine zaviralcev SGLT2 zanje? Komu boste zdravilo predpisali? Kdaj kot enotirno zdravljenje, kdaj kot dodatek k obstoječi terapiji?
Novejša zdravila so bistveno dražja od t. i. starejših skupin zdravil – metformina, sulfonilsečnin, glinidov in akarboze ‒ zato jih lahko predpišemo v breme ZZZS le v dvotirnem in tritirnem zdravljenju v skladu z omejitvami ZZZS. Te omejitve otežujejo individualizirano obravnavo bolnika in velikokrat onemogočajo kombinacijo zdravil, ki bi bila za bolnika najprimernejša. Po podatkih Euro Diabetes Indexa za leto 2014 je Slovenija v spodnji tretjini evropskih držav po predpisovanju novejših zdravil. So pa omejitve po drugi strani razumljive, saj na neki način varujejo pred nekritičnim predpisovanjem novejših zdravil in omogočajo finančno vzdržnost sistema. Seveda pa je novejša zdravila mogoče predpisati tudi izven omejitev, vendar je v tem primeru bolnik samoplačnik. V skladu z omejitvami ZZZS je zaenkrat v breme ZZZS mogoče predpisati zaviralce SGLT2 bolniku s sladkorno boleznijo tipa 2, starejšemu od 18 let, le v dvotirnem zdravljenju z metforminom ali sulfonilsečnino/repaglinidom v primeru kontraindikacij za sulfonilsečnino oziroma metformin ali pojava neželenih učinkov in bolniku, pri katerem je treba zdravljenje z inzulinom odložiti zaradi narave poklicnega dela. V breme ZZZS torej zdravil v enotirnem zdravljenju ni mogoče predpisati.
