Bolezensko stanje nastane kot posledica negativnega ravnovesja železa v telesu, kar ima za posledico zmanjšanje hemoglobina (krvnega barvila, ki se nahaja v eritrocitih) v telesu.
Brez železa ni življenja
Železo je mineral, ki je prisoten v vseh telesnih celicah, največ ga imamo v rdečih krvnih celicah – eritrocitih. Je ključni element beljakovin in brez njega ne moremo tvoriti hemoglobina, krvnega barvila. Molekule hemoglobina, ki vsebujejo hem z železovim atomom, sodelujejo pri prenašanju kisika po krvi do tkiv celotnega telesa, kjer se sprosti in omogoči celično dihanje ter s tem sproščanje energije za delovanje organizma.
| »Železo je ključen dejavnik pri številnih encimskih sistemih in lahko rečemo, da nam brez železa živeti ni,« vlogo železa v človeškem telesu barvito opiše prof. dr. Samo Zver, dr. med., vodja Kliničnega oddelka za hematologijo pri Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana. |
Normalna zahodna dieta zagotavlja oralni vnos približno 15 mg železa/dan, medtem ko se v telesu absorbira 5–10 % zaužitega železa, zaloge železa v človekovem telesu znašajo okoli 4 g. Razlogov, zakaj v telesu pride do pomanjkanja železa, je več, najpogostejši pa so: krvavitve iz prebavil, sečil, rodil, rast, nosečnost in dojenje, lahko je manko povezan tudi z moteno absorpcijo železa iz prebavil zaradi spremljajočih kroničnih bolezni, kirurškega zdravljenja, jemanjem določenih vrst zdravil, med rizične skupine pa spadajo tudi starostniki ter vegetarijanci in vegani.
Kronične anemije: manj izrazite in težje zaznane težave
Glede na vrednost hemoglobina anemije delimo na blage (s koncentracijo hemoglobina 100–120 g/L (ženske) in 100–130 g/L (moški)), zmerne (70–100 g/L) in hude (manj kot 70 g/L). »Prav huda anemija je pomembna, ker je to meja, pri kateri začnejo trpeti organski sistemi, ko se zaradi pomanjkanja kisika, ki ga eritrociti prenesejo na tkiva, začnejo poškodbe srčne mišice, ledvic, jeter … Organi ne dobijo toliko kisika, kot ga potrebujejo za vsakdanjo funkcijo in delovanje,« pojasnjuje prof. Zver.
Slabokrvnost se kaže v različnih oblikah, običajno pa je anemija zaradi pomanjkanja železa kronična in številni ljudje splošne utrujenosti, slabšega počutja in upočasnjenosti sploh ne opazijo. Prof. dr. Zver navede primere iz prakse, ko pri zdravniku ženske v rodnem obdobju s koncentracijo hemoglobina 50 gr/L ali 60 gr/L pogosto svoje splošno počutje opišejo kot »dobro« in šele ob nadaljnjih vprašanjih priznajo slabše počutje. Kot pojasni prof. dr. Zver, gre za to, da so pri kroničnih anemijah težave bolnika dolgotrajne in hkrati navadno tudi manj izrazite zaradi prilagoditve telesa in se ljudje nanje privadijo.
Poleg splošne utrujenosti se pri sicer zdravih ljudeh slabokrvnost kaže tudi s slabšo telesno pripravljenostjo, med vsakodnevnim vzpenjanjem po stopnicah ali zaostajanjem v športnih aktivnostih, zadihanostjo ob naporih, vrtoglavico, s šumenjem v ušesih, pospešenim utripom srca, z bledico kože …
Povsem drugače pa se kažejo akutne anemije, ko so spremembe opazne takoj in jih spremljajo tudi življenje ogrožajoči simptomi. »Vendar pa moramo vedeti, da gre pri akutni anemiji običajno za krvavitev, kar je druga zgodba,« doda prof. Zver in pove, da so ne glede na to, ali gre za blago ali hudo obliko anemije, simptomi enaki, pri čemer je največ odvisno od tega, kako hitro slabokrvnost nastane. Težave, ki jih ima bolnik zaradi anemije, so odvisne od stopnje anemije, hitrosti njenega nastanka in od morebitne prizadetosti drugih organskih sistemov, predvsem srca, ožilja in pljuč.
Obravnava na primarni ravni
Bolnika z anemijo zaradi pomanjkanja železa obravnava splošni zdravnik; napotitve k specialistu hematologije so upravičene pri hudi mikrocitni anemiji, neodzivnosti na peroralno in/ali intravensko nadomestno zdravljenje z železom in pri tistih bolnikih, pri katerih pridružena sprememba v krvni sliki vztraja kljub učinkovitemu zdravljenju s pripravki železa.
V praksi pa prof. Zver opaža, da ni tako. Ljudje pogosto pridejo do specialistov že na podlagi preiskave vrednosti serumskega železa, kar označi za metanje denarja stran, saj gre za povsem nepoveden podatek in je »številka«, koliko železa se nahaja v krvi, nepomembna, saj sama po sebi ne pove nič. »Treba je oceniti druge parametre: zalogo železa v telesu, kakšne so vezavne sposobnosti železa oziroma beljakovin, ki jih železo prenaša po krvi – ovrednotiti je treba status železa v krvi, kar v osnovi zajema določitev vrednosti serumskega železa in serumskega feritina.«
Referenčne vrednosti za serumsko železo v povprečju znašajo približno 10,7–28,6 µmol/L, feritina pa 10–120 μg/L za ženske in 20–300 μg/L za moške. Preveriti je treba zaloge in stanje feritina. »Feritin je beljakovina, ki skladišči železo, hkrati pa je tudi beljakovina vnetnega obdobja. Ob kronični bolezni posameznika – na primer osteomielitisa, tuberkuloze, revmatoidnega artritisa, ulceroznega kolitisa – bo feritin vedno povečan, in to ne zaradi vsebnosti železa, ampak ker je beljakovina vnetnega obdobja.« To pa pomeni, da bo feritin pokazal zaloge železa le pri zdravih ljudeh, ki nimajo kroničnih bolezni.
Se pa kažejo tudi znaki – ne gre namreč za jasno dokazano povezavo, da lahko ženske in moški, ki imajo normalne vrednosti serumskega železa in feritin na spodnjih mejah normale, povezujejo s sindromom kronične utrujenosti, ob te še doda prof. dr. Zver.
Nevarnost razvoja slabokrvnosti zaradi pomanjkanja železa ogroža ljudi, ki imajo nizek feritin, so sicer zdravi, izgubljajo pa več železa, kot ga dobijo.
Pomanjkanje folne kisline in vitamina B 12
Sicer pa pred pravo slabokrvnostjo obstaja še – po domače rečeno – »predstopnja« slabokrvnosti. Kakšno je stanje pri bolniku s prepoznano deplecijo železa? »To je funkcionalno pomanjkanje železa, stanje, ko je hemoglobin na spodnji meji normale, ko eritropoeza še poteka in do anemije še ni prišlo. To kažejo tudi parametri serumskega železa, ki so še v mejah normale, feritin je blizu nizkih spodnjih meja, se pa že kaže trend nadaljevanja pomanjkanja. Sledi postopen upad vrednosti, ki se kaže s stopnjevanjem anemije z vsemi njenimi znaki, zmanjša pa se tudi povprečen volumen eritrocitov (PVE ali MCV). Manjšanje volumna eritrocitov pomeni, da zaradi motnje zorijo zelo dolgo in so zaradi tega tudi manjši. Manjši kot so, bolj izrazito je pomanjkanje železa,« proces pojasnjuje prof. dr. Zver in doda, da je prav zmanjšanje povprečnega volumna eritrocitov značilno za pomanjkanje železa.
Vendar ni nujno, da je tako. Kot nadaljuje, lahko predvsem pri starejših ljudeh pride do pomanjkanja železa pa tudi folne kislina in vitamina B 12. »Pomanjkanje zadnjih dveh pa vpliva na večji volumen eritrocitov. In kaj dobimo, ko imamo na eni strani stanje, ki dela večji volumen eritrocitov, na drugi pa stanje, ki dela manjši volumen eritrocitov? Kot sredino dobimo normalen volumen eritrocitov. To pomeni, da imamo lahko v določenih okoliščinah hkrati hudo pomanjkanje železa in normalen volumen eritrocitov,« pojasni sogovornik.
Sprememba definicije med nosečnostjo
Potreba po železu se precej poveča v nosečnosti in obdobju dojenja. Če se v povprečju iz prebavil dnevno absorbira 10 mg železa, se med nosečnostjo potreba po železu poveča za od tri- do štirikrat ali še večkrat, saj je železo ključno tudi pri razvoju ploda. Med nosečnostjo se anemija in potrebe po železu definirajo različno glede na posamezni trimester.
»V prvem in tretjem trimestru se slabokrvnost obravnava, če je hemoglobin manjši kot 110 g/L, v drugem trimestru pa, če je manjši kot 105 g/L. Zakaj se slabokrvnosti pojavljajo v nosečnosti? Ker se količina plazme (tekočine, v kateri plavajo krvne celice), bistveno bolj poveča kot število krvnih celic. Zaradi tega se kri, če rečemo po domače, nekako razredči,« fiziološki pojav razloži prof. dr. Zver. Če je to potrebno, se nosečnicam dovaja železo. Je pa gotovo nosečnost eno izmed stanj, ob katerem je pomanjkanja železa bolj zaznana, pogostejša in bolj realna možnost kot kar koli drugega, dodaja strokovnjak.
Hormon hepticid in kronična vnetja
Za ponazoritev, da napotitev bolnika k specialistu le na podlagi parametra serumskega železa ne zdrži, je prof. dr. Zver izpostavil primer kroničnega vnetja, kot je anemija kroničnega vnetja, ko je serumsko železno nizko, feritin pa zelo visok.
»Zakaj? Če je feritin zelo visok, to pomeni, da se železo ne more sproščati iz zalog železa, ki so uskladiščene v feritinu. Razlog za to je hormon hepcidin, ki je glavni hormon, ki uravnava presnovo železa v telesu. Hepcidin nastaja v jetrih in je beljakovina vnetnega obdobja. In če imaš aktivno vnetje, je raven hepcidina visoka. Hepcidin kot tak pa preprečuje, da se železo absorbira iz prebavil, hkrati pa tudi preprečuje, da se sprošča iz zalog železa, ki so uskladiščene v feritinu. To pomeni, da če ti daješ železo v tabletah, ima samo stranke učinke in nobene koristi, ker se železo ne absorbira. Če je feritin že visok, velikokrat tudi intravensko dovajanje železa ne prinaša koristi, ker je bolnik z železom že preobremenjen, hkrati pa se mu ga še dovaja.« Kot dodaja, pa je železo tudi odlično hranilo za bakterije, glive itn.; obstajajo podatki o povečani umrljivosti dializnih in drugih kroničnih bolnikov, če dobivajo železo po nepotrebnem.
Železa je lahko v telesu tudi preveč
V telesu pa pride lahko ne le do pomanjkanja, ampak tudi do hemokromatoze oziroma prekomernega kopičenja železa, ki se shranjuje predvsem v jetrih, srcu, v vranici in tudi drugod.
Cilj zdravljenja je odstranitev odvečnega železa iz telesa in vzdrževanje njegovega normalnega ravnotežja, kar dosežejo z odvzemom do 500 ml krvi v postopku, ki se imenuje venepunkcija. S postopkom jemljejo železo kostnemu mozgu oziroma eritrocitom in s tem ustavijo bolezenski proces, tako da celice ne dobijo več »hrane«.
Hemokromatoza je aktualnejša med moškimi, med ženskam pa šele v obdobju pomenopavze, saj v rodni dobi železo izgubljajo ob menstrualnih krvavitvah.
S hrano nikoli ne nadomestimo primanjkljaja železa
Pri zdravem človeku, pri katerem ne pride do nepredvidenih stanj (nosečnost, drastična sprememba v dieti in podobno), lahko s pravilno prehrano vzdržujemo dovolj visoke ravni železa v telesu, pojasnjuje prof. dr. Zver in ob tem jasno opozarja: »Ko pride do pomanjkanja železa v telesu, sprememba diete ni dovolj in je treba jemati zdravila. Primanjkljaja železa ne moreš nikoli in nikdar nadomestiti s prehrano.«
Tablete železa na tešče
Kafein in tein, vlaknata prehrana, kalcij zavirajo absorpcijo železa. Za največji izkoristek je tablete železa najbolje zaužiti na tešče, z majhno količino limoninega ali pomarančnega soka. Če tablet ne zaužijemo na tešče, pa ni priporočljivo uživanje kave, pravega čaja ali vlaknate prehrane od ene do dveh ur po zaužitju tablet železa. Sicer pa lahko absorpcijo železa zavirajo tudi nekatera zdravila (na primer zaviralci protonske črpalke, nesteroidni antirevmatiki idr.). Slabokrvnost vedno zdravimo z ustreznimi zdravili, ob tem pa je treba uživati hrano, bogato z železom in vitaminom C, ki pospešuje absorpcijo železa iz prebavil.
Kdaj intravenska terapija?
Intravensko dajanje železa – izvaja ga lahko tudi splošni zdravnik – je v največ primerih potrebno, če bolnik ne prenaša peroralnega zdravljenja. Železo ima lahko veliko neželenih učinkov (predvsem zaprtje, prebavne motnje, težave s slabostmi …), kar poleg vzroka za anemijo vpliva na zdravnikovo odločitev o predpisani obliki zdravljenja za posameznika. Intravensko železo dajejo tudi pri anemiji kroničnega vnetja; te terapije se poslužujejo tudi, ko je potreben hiter porast hemoglobina v krajšem času, ko se oseba pripravlja na operativni poseg, tudi pri ishemični bolezni srca.
Hemogram: kaj opredeljuje slabokrvnost
Pri sumu na slabokrvnost zaradi pomanjkanja železa v laboratoriju opravijo osnovno hematološko preiskavo in preverijo različne vrednosti; med njimi je tudi serumsko železo (FE), totalna vezalna sposobnost za železo (TIBC), saturacija transferina (SaTf), feritin, povprečen volumen eritrocita (PVE ali angleško MCV) in povprečna količina hemoglobina v eritrocitu (PHE ali angleško MCH). Kaj ti parametri pomenijo in zakaj jih potrebujemo za oceno stanja?
Gre za kratice, ki kažejo, kako se železo prenaša po telesu, pojasnjuje prof. dr. Zver. »Laiki težko razumejo celostno sliko, kar je pomembno, pa je število eritrocitov, hemoglobin in povprečni volumen eritrocita (PVE oziroma MCV). To so glavni podatki, ki opredeljujejo slabokrvnost.«
