Različnih vrst endoskopije je že več kot deset, v klinični praksi pa se najpogosteje izvajatata kolonoskopija in gastroskopija. Oboje v naši neposredni bližini (Avstrija, Italija…) in tudi v ostalih zdravstveno razvitih državah rutinsko izvajajo v globoki sedaciji. Pri nas to še vedno ni tako. Kako to vpliva na samo kakovost izvedene preiskave in zakaj je dolgoročno pomembno, da so endoskopski posegi prijazni za bolnika pa tudi za medicinsko osebje, nam je razložil internist gastroeneterolog Zdravko Tošović iz gastroenetrološkega centra Diagnostika v Kranju. Ima več kot tridesetletne izkušnje z izvajanjam endoskopskih posegov tako v sedaciji kot brez nje in izvrstno pozna »obe plati medalje«.
»Endoskopija nikoli ni indicirana brez tehtnega razloga in ima vedno neko korist za bolnika. Tako da iz tega vidika nekih napačnih predstav ni. So pa zadržki iz naslova neprenašanja preiskave kot take in strahu pred bolečino,« odgovori na uvodno vprašanje: kaj bolnike odvrača od endoskopije.
Zakaj se endoskopske preiskave v gastroenterologiji pri naš še vedno rutinsko ne izvajajo v sedaciji in ali se kaj spreminja v tej smeri?
»Od izpred 30 let, ko sva z anesteziologinjo prof. dr. Erženovo na srečanju gastroenterologov v Slovenj Gradcu predstavila izkušnje s sedacijo v endoskopiiji v tujini ter možnosti uporabe le-te pri nas, se na sistemskem nivoju pri nas ni nič spremenilo. Osebe, prvič napotene na endoskopijo pri nas še vedno nimajo »avtomatske« pravice do izvajajna le-te v sedaciji. To pravico imajo v programu Svit, če je bil prvi poseg boleč. Potekajo prizadevanja, da bi sedacija postala splošna norma za vse gastroenterološke endoskopije – ne glede na to, ali gre za prvi poseg ali ne. Ali se bo to tudi v resnici zgodilo in kdaj, ne vem. Zakaj vse skupaj traja tako dolgo – tudi ne vem. So bili pa v vsem tem času (zadnjih 30 let), ko smo orali ledino na področju uvajanja sedacije v endoskopijo prebavil, največji problem prav kolegi iz moje stroke.
Že eno uro po sedaciji s propofolom so pacienti psihomotorično enako sposobni kot pred njo.
Kaj so najpogostejši pomisleki glede endoskopije v sedaciji?
Največ pomislekov pri ljudeh je, da je sedacija škodljiva (ker kemično posegamo v organizem), in da po nje ne bodo več taki, kot so bili prej. V stroki pa se predvsem pojavljajo pomisleki, da uspavani bolnik endoskopistu ne more sporočiti (z neko gesto na primer), da počne nekaj narobe in da zato lahko hitreje pride do zapleta – najpogosteje predrtja votlega organa: požiralnika, želodca, dvanajstnika, črevesa… To je popolnoma napačno razmišljanje. V večini primerov bolnik perforacije organa sploh ne čuti. Čuti šele zaplete tega: ko pride do vnetja potrebušnice zaradi vdora tekočine iz prebavil, ali pa ko pride večja količina zraka v trebuh. Takrat pomislimo, da je prišlo do perforacije. Ali pa, če to perforacijo vidimo med endoskopskim posegom. Za bolnika dosti bolj boleči pri kolonoskopiji so: nategovanje črevesa, raztezanje črevesne stene, nategovanje mezenterija in struktur, ki črevo držijo v trebušni votlini.
Če je bolnik nemiren, v bolečinah, če mu je neprijetno… je verjetno težko kakovostno opraviti preiskavo?
Vsaka metoda, ki jo v medicini uporabljamo, ima priporočila in navodila, ki določajo indikacije in algoritme izvajanj. Enako velja za sedacijo v endoskopiji. Tuje smernice jasno navajajo, da je sedacijo v endoskopiji potrebno uporabljati iz naslednih razlogov: udobje bolnika, udobje osebja, ki izvaja poseg – (na kar vedno pozabljamo) in, kar je najbolj pomembno, boljša kakovost preiskave. Sediran bolnik je miren, izjemno natančno ga lahko že prvič pregledamo, in, če je potrebno, izvedemo manjši ali večji operativni poseg. Dandanes endoskopija na marsikaterem področju nadomešča kirurgijo. Če jo hočete opraviti kakovostno, potrebujete mirnega pacienta in popolnoma na poseg osredotočenega endoskopista. Nedopusto je, da se bolnika naroči (na primer) na ponovitev preiskave čez eno leto samo zato, ker je le-ta bila v prvo slabo izvedena. To ni samo strokovno nevzdržno, pač pa je povezano tudi z nepotrebnimi stroški za zdravstveni sistem.
Propofol se danes v endoskopiji uporablja standardno, kombinacija pomirjevalo plus protibolečinska terapija je zastarela in se v glavnem ne uporablja več.
Diagnostični center Bled je prvi pri nas uvedel lajšanje bolečin pri endoskopskih posegih. Bili ste eden od pobudnikov za to in dolga leta član skupine tamkajšnjih endoskopistov, ki je slovela kot izjemno usposobljena in vešča. Ampak takrat niste uporabljali propofola.
V Diagnostičnem centru Bled smo bili prvi, ki smo pri kolonoskopiji začeli uporabljati pomirjevalo in protibolečinsko terapijo. Nismo uporabljali propofola – anestetika, ki je zlati standard danes, pač pa kombinacijo benzodiazepina in opioidnega analgetika. Pacienti so morali ostati na opazovanju najmanj dve uri, mnogi so imeli hude slabosti, bruhanje po več ur, omotičnost, ki je trajala cel dan. Po propofolu, ki ima razpolovni čas dve minuti, tega ni, in je dovolj, da jih spremljamo 15 minut. Že eno uro po sedaciji s propofolom so psihomotorično enako sposobni kot pred njo. Propofol že več kot 40 let uporabljajo v ZDA, in že pred 30 leti so se njihova strokovna združenja opravičila ameriški javnosti, ker so endoskopije izvajali brez uporabe anestetika. Opravičilo je bilo objavljeno v vseh najbolj vplivnih gastroenteroloških publikacijah. Propofol se danes v endoskopiji uporablja standardno, kombinacija pomirjevalo plus protibolečinska terapija je zastarela in se v glavnem ne uporablja več.
Zakaj propofol in ne več kombinacija pomirjevalo – protibolečinsko zdravilo?
Gre za upoštevanje pravil stroke. Kadar uporabljate kombinacijo pomirjevala in protibolečinskega zdravila, je lahko s pacientom le gastroenerolog skupaj z endoskopsko sestro. Ker strokovno velja, da bolnika ne spravimo v takšno stopnjo nezavesti, da bi bila pri njem lahko ogrožena ena do vegetativnih funkcij: dihanje, krvni tlak, bitje srca… in je dovolj monitoriranje bolnika s strani endoskopista. Pri propofolu pa je drugače. Rutinsko se uporablja pri operacijah, kjer ga anesteziologi dajo (v večini primerov) toliko, da bolnik neha dihati – ker ga potem še relaksirajo, da ga lahko intubirajo. »Umetnost« propofola v endoskopiji pa je, da ga uporabite toliko, da bolnik globoko spi, da ne reagira na bolečinske dražljaje, in še vedno samostojno diha. Njegove vegetativne funkcije niso ogrožene. Propofol v nekaterih državah zakonsko sme dati samo anesteziolog ali pa zdravnik druge stroke, ki je sposoben reševati zaplete, ki bi se lahko pojavili ob njegovi uporabi. Pri nas je v navodilih za uporabo propofola zapisano, da ga mora dati anesteziolog, zakon pa tega ne navaja. Tako da so navodila proizvajalca pri propofolu za slovenski trg šla čez zakon, kar ni prav.
Nedopusto je, da se bolnika naroči (na primer) na ponovitev preiskave čez eno leto samo zato, ker je le-ta bila v prvo slabo izvedena.
Kako tehnično izgledata kolonoskopija in gastroskopija v sedaciji?
Uvodoma vzamemo anamnezo, da vidimo, kakšne kronične bolezni ima bolnik, katera zdravila jemlje, ali ima alergije… Potem mu v žilo vstavimo kanilo, preko katerega dobi propofol. Odmerek je odvisen od njegove teže. Ves čas merimo vitalne funkcije (vsebnost kisika v krvi, pulz, krvni tlak, dihanje). Potem opravimo preiskavo – po kateri se hitro zbudi, saj polovica propofola v telesu razpade že v dveh minutah. Tudi, če ga uporabimo malo več, ni nič narobe, saj se zelo hitro razgradi (ima široko terapevtsko okno). Zaradi samega anesteziološkega dela izgubimo kakšnih dodatnih 10 minut. Kolonoskopija je lažja, kar se tiče uporabe propofola, čeprav sama po sebi časovno traja dlje in je bolj pogosto treba dodajati zdravilo, da se bolnik ne zbuja. Pri gastroskopiji je največji problem prehod endoskopa skozi žrelo v požiralnik. To je pri človeku izjemno občutljivo področje – saj skozenj prihaja zrak. Ko pridemo z endoskopom na področje nad glasilkami, organizem kot da začuti zmanjšanje volumna prostora in se na to pretirano odzove. Zelo pazimo, da ne uporabljamo aspiracije ali vpihovanja plina v tem področju. Ko gremo skozi ta del, se bolniki, če niso globoko sedirani, lahko odzovejo z refleksnim kašljem. Zato pri gastroskopiji že uvodoma apliciramo večji odmerek propofola.
začeli uporabljati pomirjevalo in protibolečinsko terapijo.
Foto: KINOKS, Sanjin Švajger
Kakšne so kontraindikacije za uporabo propofola pri gastroskopiji in kolonoskopiji, kakšni so lahko zapleti?
Svetovne anesteziološke organizacije navajajo, da kontraindikacije za globoko sedacijo s propofolom pri kolonoskopiji in gastroskopiji praktično ne obstajajo. V preteklosti (pred desetletji) so se pojavljale hude alergijske reakcije, bolečine pri dajanju propofola v žilo …, ampak tega danes ni več. Tudi starost bolnika ni težava. Imeli smo že 96 letne ljudi, ki smo jih sedirali s propofolom. Problem pa je lahko komorbidnost bolnika. Če skupaj z anesteziologom ugotovimo, da je bolnik zelo polimorbiden, mu preiskave ne naredimo. V osmih letih delovanja naše ordinacije se je to zgodilo le enkrat ali dvakrat. Kas se tiče zapletov, so šudije uporabe propofola v endoskopiji pokazale, da jih praktično ni. Opisani so bili samo pri terminalno bolnih – pri katerih pa je stališče večine strokovne javnosti, da endoskopski posegi niso več potrebni.
ZANIMIVA SPOZNANJA:
- Velikokrat se je že zgodilo, da je endoskopist preiskavo izvedel (pre)hitro in v izvid napisal, da je vse bp -čeprav ni bilo. Ker je bolnik med gastroskopijo kašljal, se dušil… In potem slučajno tega istega bolnika še enkrat pregledate čez eno leto in vidite, da je bila spregledana neka huda zadeva. To so ekstremni primeri slabe kakovosti endoskopske preiskave zaradi stiske endoskopista: ker je bolnik med preiskavo nemiren, v bolečinah, trpi… Na stiske, ki jih občuti zdravnik, ki ve, da mora pod nujno dobro opraviti endoskopijo, pa zaradi stanja bolnika to ne gre, se prepogosto pozablja.
- Na Hrvaškem izvajajo bistveno več endoskopij v sedaciji kot pri nas; delež znaša med 40 in 50 odstotki. Pri nas še vedno ne uporabljamo globoke sedacije niti pri težjih endoskopskih posegih: endoskopskem ultrazvoku in ERCPju – kar je v večini držav EU, v ZDA, Veliki Britaniji, Kanadi itd. rutinska praksa.
- Utrujenost, ki se pojavi po propofolu, ni zaradi propofola. Propofol pri tako kratkem delovanju nima nevroplastičnih učinkov. Je pa res, da so ljudje pred endoskopijo pogosto dehidrirani in zelo v stresu – strah jih je posega, sedacije ali pa izida preiskave. In ko stres izzveni, nastopi utrujenost.
