Takrat govorimo o gastroezofagealni refluksni bolezni – GERB-u. O njem je na Gastroenterološkem kongresu v organizaciji Medico Medice spregovoril gastroenterolog prof. dr. Bojan Tepeš.
Kadar refluks (zatekanje) želodčne vsebine povzroča simptome, ki se v blagi obliki pojavljajo najmanj dva dneva na teden oziroma v zmerni ali močni obliki vsaj en dan na teden, govorimo o GERB-u. Zgaga pa ni vedno bolezen. »Fiziološki refluks nastopi po zaužitju hrane. Običajno gre za kratkotrajne refluksne epizode, ki se pogosto pojavijo tudi ponoči. Preiskava, ki potrdi GERB, je pH-metrija. Če je raven kisline pod 4 odstotki, je stanje normalno, če delež preseže 6 odstotkov, gre za bolezensko stanje. Diagnostični kriterij je tudi število refluksnih epizod: če jih je do 40 na mesec, to še velja za normalno. Če jih je več kot 80, gre za bolezen, najverjetneje GERB,« je pojasnil prof. Tepeš. Za GERB je značilno tudi oteženo požiranje, disfagija, pri kateri je treba biti še posebno pozoren in izključiti morebitne ishemične vzroke. Ločimo organsko in funkcionalno disfagijo: organska disfagija nastopi najprej ob uživanju trde hrane in šele pozneje kašaste, funkcionalna pa je neodvisna od strukture hrane.
Zakaj pride do refluksa
Najbolj pomembno vlogo pri refluksu igra mišica zapiralka, ki zapira vhod v želodec. Sega tako v prsno (torakalno) kot trebušno votlino. Sprosti se, ko gre hrana skozi požiralnik ali je pritisk v želodcu (pre)velik. »Če se mišica zapiralka zaradi hiatalne hernije(kile) pomakne aksialno (vzdolžno), pride do izgube pravilnega vagalnega refleksnega mehanizma: ko se pritisk v trebuhu poveča – na primer pri delu, kašljanju itd., se refleksno poveča tudi pritisk v tej mišici. Če je mišica pomaknjena v prsno votlino, refleksni lok ne deluje dobro in mišica slabše zapira. Predvsem pri bolnikih s prekomerno telesno maso prihaja do spontanih relaksacij mišice zapiralke. Skoraj vsak bolnik z GERB-om ima hiatalno hernijo. Redkejša stanja, ki povzročajo GERB, so nosečnost (gre za prehodno stanje), progresivna sistemska skleroza, tudi Zollinger-Ellisonov sindrom, pri katerem prihaja do močno povečanega izločanja želodčne kisline,«pojasnjuje prof. Tepeš.
Želodčna kislina in pepsin poškodujeta tesne stike
Zgodba z GERB-om se vedno začne, ko želodčna kislina in pepsin nažirata tesne stike med celicami želodčne sluznice – kar povzroči dilatacijo (razširitev) med njimi. V požiralniku so živčni končiči že v epiteliju, in tudi če je endskopska slika sluznice normalna, ima bolnik lahko težave (kislina in pepsin namreč prehajata do njih). Simptomatika bolnikov z erozivnim (ima ga tretjina bolnikov) ali neerozivnim GERB-om je povsem enaka. Težji in pogostejši so simptomi GERB-a, večje je tveganje za nastanek Barettovega požiralnika in adenokarcinoma. Pri bolnikih s simptomi GERB-a treba pomisliti tudi na druga stanja, kot so: razjede želodca ali požiralnika, maligne bolezni želodca ali požiralnika, eozinofilni ezofagitis, zadebelitev požiralnika.
Zdravljenje v več korakih
Zmanjševanje refluksa dosežemo z več korakih, vedno jim je treba slediti, je poudaril prof. Tepeš: »Prvi korak je sprememba življenjskih navad in redukcija telesne teže. Pri blažjih simptomih lahko poskušamo tudi s kombinacijo antacidov in alginatov, sicer pa GERB zdravimo z zaviralci protonske črpalke. Zdravljenje začnemo s standardnimi odmerki, ki jih ob izboljšanju znižamo oziroma povečamo. Če po dveh mesecih na zdravljenje ni ustreznega odgovora, je treba bolnika napotiti k gastroenterologu. Zelo malo pacientov potrebuje kirurško zdravljenje (kirurgija sicer pri teh bolnikih ni zelo uspešna). Tri do štiri ure po hranjenju naj se bolnik ne uleže in tri do štiri ure pred spanjem naj ne uživa hrane. Zmanjša naj uživanje mastne hrane in velikost obrokov. Odsvetujejo se najpogostejši sprožilci, na primer čokolada in paradižnik. Bolniki naj imajo ponoči dvignjen ves zgornji del telesa (od medenice naprej). Cilj zdravljenja je, da bo bolnik brez težav, da se prepreči poškodba sluznice in se odstrani tveganje za nastanek raka (adenokarcinoma).«
Zaviralci protonske črpalke zmanjšajo kislost refluksa
Z zaviralci protonske črpalke zmanjšamo kislost refluksa, nič pa ne naredimo za to, da do refluksa sploh ne bi prišlo. Če gre za funkcionalni GERB, terapija z zdravili zaviralci protonske črpalke ni uspešna, je povedal Tepeš. Zdravljenje GERB-a vodi družinski zdravnik in običajno traja nekaj tednov. Če se po osmih tednih zdravljenja stanje ne izboljša ali če pri bolnikih obstajajo nekatera tveganja stanja (na primer višja starost, sum na eozinofilni ezofagitis, izrazite motnje ali bolečine pri požiranju), je potrebna napotitev na endoskopijo.
In kako je z vzdrževalno terapijo? »Potrebujejo jo bolniki z najtežjimi oblikami bolezni. Vzdrževalna terapija je lahko polovica standardnega odmerka, lahko celo dvakratni standardni odmerek – to pomeni, da je treba določiti odmerek pri vsakem bolniku posebej. Za presežke želodčne kisline pa je treba vedno dodajati tudi antacid/alginat.«
Ko zaviralci protonske črpalke ‘ne primejo’
Bolniki z neerozivno obliko GERB-a (tisto, pri kateri še ni prišlo do razjed) se lahko dobro odzovejo na zaviralce protonske črpalke in ostalo terapijo. Problem so tisti, ki imajo kljub simptomom normalno endoskopsko sliko in normalni izvid pH-metrije. To so bolniki s hipersenzitivnim požiralnikom (s kislinsko ali nekislinsko preobčutljivostjo) oziroma bolnike s funkcionalno zgago – delež slednjih je kar 25 odstotkov. Pri njih so vzi izvidi normalni, imajo pa tipične refluksne težave. Njim z zaviralci protonske črpalke ni mogoče pomagati. Vzrok za neodzivnost zdravljenja z zaviralci protonske črpalke je tudi neupoštevanje navodil (študije kažejo, da je takih kar 40 odstotkov bolnikov) ali nepravilen odmerek (praviloma prenizek).