Kako pomembni sta pri izvajanju prakse družinske medicine celostna obravnava bolnika z nevropatsko bolečino in dobro poznavanje posamičnih področij medicine, je na letošnjih Schrottovih dnevih poudaril specialist nevrolog Igor Rigler, dr. med., z Nevrološke klinike v Ljubljani.
Oblike nevropatske bolečine
Bolniki z nevropatsko bolečino zaznavajo pekoče, elektrizirajoče ali mravljinčaste občutke v okvarjenem inervacijskem področju oziroma delu telesa, ki ga določeni živec oživčuje s senzoričnim in motoričnim nitjem. Med temi bolečinami ločimo nevropatsko in nociceptivno, pri čemer je prva posledica okvare osrednjega ali perifernega živčevja, druga pa običajno stalna topa bolečina kot posledica mehanskega ali kemičnega draženja bolečinskih živčnih vlaken. Slednja se okrepi ob premikanju ali pritisku na oboleli predel telesa. Nociceptivna bolečina je fiziološki odziv organizma na bolezensko dogajanje, medtem ko je nevropatska bolečina posledica okvare živčevja. Kadar gre za okvaro možganov ali hrbtenjače oziroma osrednjo nevropatsko bolečino, je potrebna poglobljena specialistična obravnava.
Mononevropatija in polinevropatija
Način občutenja periferne nevropatske bolečine je odvisen od vrste okvarjenih živčnih vlaken. Pri sladkornih bolnikih je pogosta polinevropatija, ki spada med nevropatije tankih živčnih vlaken in povzroča pekočo bolečino, ki jo nemalokrat spremlja mravljinčenje. Dr. Rigler navaja, da lahko to bolečino izzovemo tudi pri zdravih ljudeh z zaužitjem čilija, ki povzroča aktivacijo tankih živčnih vlaken. Periferno nevropatijo povzroča tudi okvara debelih živčnih vlaken; zanjo je značilno, da se lahko čez dan večkrat pojavi nenadna elektrizirajoča in zbadajoča bolečina, ki po nekaj sekundah spontano izzveni. Sproži jo določen gib, hiperventilacija ali dotik obolelega področja.
Kot je še dodal, je treba ločevati tudi med mononevropatijo in polinevropatijo: Mononevropatija je posledica zožitve živca na prehodih med anatomskimi kanali ali kronične kompresije živca oziroma stalnega pritiska na izpostavljeni del perifernega živca. Najpogostejši vzroki zanjo so utesnitev živca na zapestju, ulnarnega živca v komolcu in utesnitev peronealnega živca v glavici mečnice. Ta bolečina se kot radikulopatija (senzorični in motorični simptomi, povezani s stisnjenimi koreninami hrbtenice) najpogosteje pojavi v hrbtenici ob izbočenju medvretenčne ploščice oziroma ob stenozantni spondilozi in ob spondiloatrozi ledvene ali vratne hrbtenice.
Polinevropatije so po drugi strani sistemske bolezni perifernih živcev, do katerih pride zaradi genetskih bolezni, avtoimunega procesa ali presnovnih motenj. Čeprav so daleč najpogostejše pri sladkornih bolnikih, dr. Rigler poudarja, da morajo biti zdravniki pri postavljanju diagnoze pozorni tudi na morebitne druge vzroke, kot so denimo pomanjkanje vitamina B12 in krvne diskrazije (primeri, pri katerih govorimo o krvi neobičajnih struktur).
Nevrološki pregled
Ob sumu na nevropatijo je potreben usmerjen specialistični pregled, ki vključuje preverjanje delovanja motoričnih živčnih aksonov na osnovi testiranj trofike mišic in grobe mišične moči. Pri tem pregledu se preverjajo refleksi mišičnega vretena, ki odražajo povezavo med senzoričnimi živčnimi vlakni in motoričnim sistemom, prav tako pa se izvede še testiranje občutljivosti, ki je pri ocenjevanju nevropatske bolečine najpomembnejše, saj je bolečina vselej posledica okvare senzoričnega živčnega nitja.
Periferno senzorično živčevje sestavljajo tanka in debela vlakna, pri čemer se slednja testirajo z dotikom, spreminjanjem položaja sklepov, refleksi mišičnega vretena in zaznavanjem vibracij, ki jih povzročajo glasbene vilice. Delovanje tankih vlaken se preverja z zbodljaji in zaznavo temperature. Dr. Rigler poudarja, da morajo biti zdravniki pri tem pozorni na alodinijo, pri kateri pacienti kot boleče dražljaje zaznavajo tudi tiste, ki bi morali biti neboleči, in hiperpatijo, pri kateri pacienti malo boleče dražljaje zaznavajo kot pretirano boleče.
Pri okvari korenin in perifernih živcev zaznamo nevrološke motnje odsekovno in so odvisne od inervacijskega področja, medtem ko so pri polinevropatiji okvare živcev najpogostejše na predelu od trupa najbolj oddaljenih udov, predvsem na podplatih, stopalih in golenih, pri napredovanju bolezni pa tudi v rokah in podlakteh.
Kot je še dodal, elektromiografija (EMG) pri osebi, ki kaže prve opozorilne znake nevropatije, ni potrebna. Preiskava EMG namreč ni dovolj dosledna, saj lahko ugotavlja le spremembe na debelih in senzoričnih vlaknih, ne pa tudi na tankih. Pozornost mora biti v celoti usmerjena na klinično sliko.
Zdravljenje
Kot utemeljuje dr. Rigler, je zdravljenje nevropatske bolečine v prvi vrsti vzročno. Če to ne deluje, je treba uvesti nevromodulatorna zdravila, bodisi kot monoterapijo ali kombinirano zdravljenje. Pojasnjuje, da si zdravniki v začetku zdravljenja periferne nevropatske bolečine vselej prizadevajo poiskati in odpraviti vzroke zanjo, s simptomatskim zdravljenjem pa začno le, če bolezen po odpravi mogočih vzrokov ne izzveni. To še posebej velja za mononevropatije in radikulopatije, saj je alternativa le kirurški poseg. Tudi polinevropatijo, ki je posledica pomanjkanja vitamina B12 lahko ozdravimo z njegovim nadomeščanjem, isto bolezen pri sladkornih bolnikih pa s strogim nadziranjem ravni krvnega sladkorja.
Za simptomatsko zdravljenje so na voljo različna zdravila za lajšanje bolečin, ki jih predpisujejo zlasti v ambulantah družinske medicine. Odmerke posameznih zdravil ali njihove kombinacije mora zdravnik predpisati tako, da pacientu najučinkoviteje lajšajo bolečine. Dr. Rigler pri tem navaja, da amitriptilin, duloksetin in pregabalin dobro odpravljajo pekoče občutke, ki jih povzroča nevropatija tankih živčnih vlaken, medtem ko gabapenin, karbamazepin in pregabalin lajšajo zbodljaje in elektrizirajoče občutke pri nevropatiji debelih živčnih vlaken.
Če zdravljenje z omenjenimi nevromodulatornimi zdravili ne doseže zadostnega učinka, lahko zdravniki predpišejo tudi opiate, protibolečinske obliže ali blokado posameznih živcev ali njihovih korenin, ki jo izvedejo v specialistični ali protibolečinski ambulanti.
