Zakaj pride do okužbe rane med ali po kirurškem posegu in kako je potrebno ukrepati, je na simpoziju o sepsi pojasnila dr. Irena Grad. dr. med. iz KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok UKC Ljubljana.
Pljučnica najpogostejši vzrok sepse
Pri urgentnih posegih (ko pacient zelo krvavi, je kritično poškodovan…) je verjetnost za okužbo med ali po operaciji večja. Deloma zaradi dejavnikov na njegovi strani – ker je zelo ogrožen, se hemodinamsko stanje v telesu spremeni, deloma pa tudi zato, ker se s posegom mudi in vsi postopki niso vedno izvedeni tako, kot bi bili, če nas čas ne bi preganjal, je na začetku razložila predavateljica. Sepso po pljučnici denimo znamo dobro pozdraviti, lahko pa ostanejo posledice v obliki brazgotin in/ali slabšega delovanja nekaterih organov, je v nadaljevanju pojasnila dr. Irena Grad. »Običajno najprej pomislimo na okužbo na mestu operacije. Vendar je v 30 do 35 % izvor sepse pri kirurških bolnikih pljučnica. Zato v UKC Ljubljana na vseh kirurških oddelkih bolnike pred operacijo pregleda respiratorni fizioterapevt in najbolj ogroženim (pri katerih je večja verjetnost, da se bo tudi pri sicer načrtovani operaciji zapletlo s pljučnico) da navodila in pokaže dihalne vaje. Bistvo preventive pljučnice pri odraslih kirurških bolnikih je v dobri analgeziji, pri kateri z uporabo perifernih in lokalnih analgetikov čimbolj zmanjšamo uporabo opiatov. S tem dosežemo, da bolnik po posegu ni zaspan, da se hitro mobilizira in da lahko izvaja respiratorno fizioterapijo.«
V Franciji, kjer je incidenca okužb po planiranem kirurškem posegu 3 %, so izračunali, da so stroški zdravljenja teh okužb več kot 58 milijonov evrov na leto.
Urinski kateter kot vir okužbe
Okužbo lahko povzročijo tudi vsi tujki v organizmu – na primer okužbo sečil lahko povzroči urinski kateter. Pri 30 % kirurških bolnikov, ki razvijejo sepso, je vzrok okužba sečil. Ni tak problem sama vstavitev katetra, precej večji problem je njegova odstranitev. Delež katetrskih seps pri nas je okrog 2 %. Pri okužbah gastrointestinalnega trakta je sočasno prisotnih več dejavnikov. Če je pacient na širokospektralnih antibiotikih, mu »uničimo« črevesno mikrobioto, in že to samo po sebi je dejavnik tveganja. Pomembno je tudi, da anesteziolog pri vnosu tekočin sledi smernicam. Če je vnos tekočin prevelik, lahko pride do edema v prebavilih, kar vodi v slabše celjenje operiranega področja. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je izdala smernice za preprečitev okužb kirurškega mesta. Gre za konkretna navodila za obdobje pred operacijo (13 priporočil) ter za obdobje med in po operaciji (16 priporočil). Eno od njih je tudi, kateri antiseptik naj se uporablja za razkuževanje kirurškega mesta. V glavnem se priporoča klorheksidin v različnih raztopinah (če je operacija v bližini sluznic, se uporabljajo drugačne raztopine, kot če gre za poseg na koži ali pri otrocih).
Kdo je (naj)bolj ogrožen
Za okužbo na mestu kirurške rane so bolj ogroženi moški, starejši, kadilci, sladkorni bolniki, imunsko kompromitirani, bolniki po obsevanju ali kemoterapiji, bolniki s srčnimi boleznimi in/ali ledvično boleznijo. Tveganje je odvisno tudi od tipa operacije: abdominalni posegi imajo večje tveganje, največje je pri operacijah trebušne slinavke. Deloma imajo vpliv na okužbo krirurške rane tudi kirurgi sami – v smislu, kako obsežno poškodbo tkiva naredijo med operacijo. Čiste rezne rane se celijo bolje kot zmečkanine. Če operacija traja več kot dve uri, če je veliko rezov, veliko poškodovanega tkiva, je to idealno gojišče za bakterije. Optimalno je, da kirurg operira hitro, anesteziolog pa poskrbi za ustrezno perfuzijo tkiv. Zelo pomembno je tudi, da bolnik med operacijo ni (pre)dolgo časa podhlajen.
Vrste kirurških ran in pogostost okužb
Kirurške rane so razvrščene v štiri razrede. Glede na to, kateremu od njih rana pripada, je odvisno, ali bomo uporabili antibiotično profilakso pred operacijo ali ne, je povedala Irena Grad in v nadaljevanju predstavila značilnosti vsakega od razredov.
Če se na veliki rani razvije okužba, je zdravljenje zelo težko. V nekaterih primerih je taka okužba celo vzrok za smrt.
Razred 1 – čista kirurška rana
Kirurška rana se šteje za čisto, če kirurg operira tako, da gre rez skozi kožo in ne prekine prebavnega trakta, urinarnega trakta, respiratornega trakta … Pri čistih kirurških posegih se ne priporoča antibiotične profilakse, razen v izjemnih primerih – denimo, da gre za operacijo v področju, kjer bi bila okužba lahko usodna. Tak primer je torakalna operacija. Tudi nekatere operacije respiratornega trakta in prebavil so klasificirane kot čiste, ampak ker obstaja velika možnost okužbe, se uporablja antibiotična profilaksa. Čiste kirurške rane se okužijo v 1 do 3 % (podatki veljajo za razviti svet). Če pride do okužbe čiste rane, z antibiotiki eliminiramo bakterije, ki so jo povzročile – večinoma so to stafilokoki.
Razred 2 so čiste kontaminirane kirurške rane.
Sem sodijo rane po operacijah, pri katerih je nadzorovano prekinjen urinarni, prebavni, respiratorni trakt (sluznice). V to skupino sodijo na primer operacije v ustni votlini, laparoskopska holecistektomija, transvaginalna histerektomija – ko se med posegom prekine sluznico, v kateri so prisotne bakterije. Za čiste kontaminirane kirurške rane se uporablja antibiotična profilaksa, vendar pri posegih na prebavilih uporabljamo drugačne antibiotike kot na primer pri posegih na dihalih. Tudi, če dosledno upoštevamo smernice in izvedemo antibiotično profilakso (en odmerek antibiotika 30 do 60 minut pred operacijo, če je razpolovna doba antibiotika daljša, kot je predvideno trajanje posega, se odmerek med operacijo ponovi), še vedno pride do okužbe rane v treh do sedmih odstotkih. Najpogostejši povzročitelji so bakterije kožne flore, gram-negativni bacili in enterokoki. Pri zdravljenju okužbe ukrepamo v skladu s priporočili za zdravljenje okuženih kirurških ran: uporabimo ustrezen antibiotik, odstranimo gnojne sekrecije…
V skupino kontaminiranih kirurških ran, torej rane v 3. razredu
sodijo rane, pri katerih med kirurškim posegom nepričakovano pride do perforacije in kontaminacije – na primer, da ob operaciji slepiča pride do prekinitve črevesa. Incidenca okužb v tej skupini je od 7 do 16 odstotkov.
Zdravljenje okuženih kirurških ran lahko traja več mesecev. Za trdovratne rane obstaja vakuumsko asistirano zaprtje: kirurg obreže okuženo rano, jo prekrije s posebno folijo ter poveže na črpalko, ki vleče gnojno sekrecijo iz rane.
Zadnja skupina so umazane, okužene kirurške rane
Gre za rane, kjer je od perforacije do operacije minilo štiri ure ali več in je v rani že prisoten gnoj. Tudi zastarane travmatološke rane in zmečkanine sodijo v to skupino. Pogostost okužb kontaminiranih kirurških ran je 16 do 30 odstotkov.
