Sešli so se na interdisciplinarnem omizju na Bledu, mi pa smo jim pazljivo prisluhnili in povzeli njihove misli. Srečanje je odprl cenjeni kardiolog prof. Marko Gričar s Klinike Lorena, ki je povedal, da so zdravniki in farmacevti, s katerimi sodelujejo, v zdravljenju prisiljeni v določene odločitve, ki naj bodo v korist bolnika.
»V zdravljenju bolnikov imamo številne omejitve, prisilne izbire, ki nikamor ne peljejo … Smernice, ki jih imamo, so znanstveno utemeljene in jasno povedo, da so nova zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 (SB 2) izjemno koristna tudi za srčno popuščanje (SP), za ledvice, a jih ne smemo uporabljati oziroma le s strogimi omejitvami. In velikokrat prepozno. Na videz imamo možnosti izbire, a gre za privid. Smo v pasti izbire, ki nam daje psevdosvobodo, prave izbire pa v resnici nimamo.«
Sara Kenda, spec. klinične farmacije, iz Bolnice Franca Derganca v Novi Gorici je slikovito orisala mesto kliničnih farmacevtov v zdravstvu. »Smo kot pajki, ki plezamo po mrežah. Nekatere zdravniki nas sprejmejo, drugi ne, saj menijo, da nas ne potrebujejo.« A njihovo sodelovanje postaja vse bolj nepogrešljivo, saj ima večina sladkornih bolnikov številne pridružene bolezni in s tem predpisanih veliko zdravil. Vzrokov, da ima do 84 % sladkornih bolnikov sočasno predpisanih pet ali več zdravil, je več: od različnih predpisovalcev oziroma shem zdravljenja, pacientov, ki želijo nova zdravila, sami pa za svoje zdravje ne naredijo nič, pa tudi to, da neželene učinke zdravil zdravimo z novimi zdravili.
In kaj pravzaprav počnejo? »Z bolnikom se pomenimo, katera zdravila je jemal in katerih ne, ob odpustu iz bolnišnice jim pripravimo osebno kartico zdravil, prepoznamo kontraindikacije, neželene učinke in interakcije med zdravili, poskušamo opustiti nekatera zdravila …, skratka iščemo in prepoznavamo, kaj je za nekega pacienta koristno in kaj predstavlja tveganje, in to poskušamo predebatirati z zdravniki,« razloži mlada, a izkušena farmacevtka.
Kako zdravijo bolnike s SB, ki že imajo aterosklerotične spremembe, in pridruženo SP oziroma ledvično popuščanje?
Diabetologinja Urška Kšela z Oddelka za endokrinologijo in diabetologijo v UKC Maribor je poudarila, da je zniževanje krvnega sladkorja le eden izmed dejavnikov, na katerega je treba biti pozoren pri zdravljenju sladkornega bolnika. Priporočila za zdravljenje SB so se ključno spremenila, kar v 61 državah so sprejeli nove smernice.
Najprej so smernice spremenili kardiologi, ki so že avgusta 2016 sprejeli dobrobiti novih zdravil, inhibitorjev SGLT 2.
Na podlagi tega so nastale smernice ADA in EASD, ki so nam vodilo obravnave sladkornih bolnikov in ki zelo poudarjajo individualen pristop. »Ni vsak bolnik enak, imajo različne pridružene bolezni, različne klinične slike, anamneze, šele na podlagi kliničnih značilnosti naj bi se odločili o uvedbi zdravila. Nove skupine zdravil, med njimi GLP 1 receptor agonisti in SGLT 2 zaviralci, so pokazale različne dobrodejne vplive. Trenutno izstopa empaglifozin, v teku pa so raziskave, ki bodo pokazale, koliko je tu razrednega učinka (ali so enako koristna tudi druga zdravila iz skupine zaviralcev SGLT 2, op. avt.), ali se lahko zanašamo tudi na katero drugo molekulo.
Kardiolog prof. Marko Gričar, dr. med.:”Pri nas je glavni faktor odločanja cena, varčevati je treba, pa naj stane, kolikor hoče.”
Ko dobimo bolnika v našo ambulanto, naj bi se takoj vprašali, ali ima tudi dokazano SŽ-bolezen; če jo ima, naj bi ga po na novo objavljenih smernicah takoj začeli zdravili z metforminom, če ne dosega ciljnih vrednosti, pa s SGLT 2 inhibitorjem ali GLP 1 receptor agonistom; pripis priporoča, da se zdravi z zdravilom, ki je trenutno po študijah boljše za SŽ-izide. Kjer je v ospredju ob SB še kronična ledvična bolezen (KLB), naj bi se predpisali SGLT 2 inhibitorji, in šele ko se doseže meja v delovanju ledvic, ko ne smejo več predpisati tega zdravila, naj bi se prešlo na GLP 1 receptor agoniste.
Trenutno izstopa empaglifozin, v teku pa so raziskave, ki bodo pokazale, koliko je tu razrednega učinka.
Slovenske smernice ne zaostajajo za evropskimi, problem pa predstavljajo omejitve v predpisovanju novih zdravil, zaradi česar predpisujemo starejša zdravila, ki so cenejša, je razložila diabetologinja in sklenila, da si za bolnike želijo zdravila, ki so zanje najboljša, in da ne smejo vreči puške v koruzo (podleči ostrim omejitvam v predpisovanju zdravil), ampak utreti pot k novim pogledom v zdravljenju.
Diabetologinja Mojca Lunder s KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni UKC Ljubljana je z grafično ponazoritvijo podrobno prikazala, kako SGLT 2 dolgotrajno znižuje glikemijo, hkrati pa ne zvišuje tveganja za hipoglikemije. Drugi ugodni učinki so: znižanje telesne mase, krvnega tlaka, znižanje koncentracije sečne kisline, ugodno delovanje na srce in ledvice ter druge organe. Neželeni učinki, najpogostejše gre za okužbe urogenitalnega trakta, so preprečljivi, diabetična ketoacidoza se zelo redko pojavlja. Pove, da se za uvedbo SGLT 2 inhibitorjev pri nas odločajo pozno. Vzrok je v omejitvah ZZZS – predpiše jih lahko le diabetolog.
Mojca Lunder, diabetologinja: “Večina pacientov s SB je pretežka, zato jim res ni treba predpisovati še takih zdravil, ki težo povečujejo …”
Za pacienta imajo SGLT 2 zaviralci veliko dodano vrednost, ki jih z drugim zdravili ne dobijo, ima »all inclusive« paket. Pri večini bolnikov s SB je glavni problem telesna masa, tako da jim res ni treba predpisovati še takih zdravil, ki težo povečujejo, je poudarila diabetologinja. Odprta ostajajo vprašanja, kdaj bomo priporočila iz ADA vključili tudi v naše smernice, ali sploh kdaj in kakšni bodo dolgoročni učinki, kdaj se bo pri nas začelo uvajati v primarno preventivo.
Za pacienta imajo SGLT 2 zaviralci veliko dodano vrednost.
Bolniki s sladkorno boleznijo in zdravje žil
Sladkorna bolezen povzroča okvaro stene vseh arterij v telesu, je poudaril angiolog Miodrag Janič s KO za žilne bolezni UKC Ljubljana. Podatki iz švedskega registra, v katerem je bilo zajetih 400.000 bolnikov, kažejo, da SB za 42 % povečuje tveganje za nastanek periferne arterijske bolezni (PAB) in za 45 % zviša verjetnost nastanka karotidne bolezni. 5-letna umrljivost bolnikov, ki imajo SB in PAB, je ogromna, kot pri raku pljuč, je nanizal zastrašujoče podatke, ki se jih premalo zavedamo, in dodal, da je ob vsem tem še pomembno, da je pri raku pljuč umrljivost padla, pri PAB pa ostaja enako visoka.
Še preden nastane PAB, se pojavita endotelijska disfunkcija in arterijska togost, kar pripelje do arterijske skleroze in SŽ-dogodka. Ti funkciji nam omogočita vpogled v zdravje žil, kar je zelo pomembno pri zdravih, še posebej pa pri sladkornih bolnikih.
Kaj za kardiologa pomeni možnost zdravljenja z zaviralci SGLT 2?
SP je problem, ki se ga manj zavedamo, saj z njim živimo že stoletja in v nas ne zbuja nekega strahu. Pa vendar, SP je vedno več, v svetu je vsaj 50 milijonov bolnikov. Preživetje bolnikov je slabo, 5-letno le med 50 % in 60 %. Večina rakov, ki se jih zelo bojimo, hodimo na preventivne preglede in se zelo aktiviramo, ima boljšo prognozo, je povedal dr. Gregor Poglajen s KO za kardiologijo z oddelka za napredovalo srčno popuščanje v UKC Ljubljana. Poudaril je, da so pridružena obolenja tista, ki so včasih bolj vodilna pri obravnavi sladkornih bolnikov s SP in da je več kot polovica vseh poslabšanj SP sprožena zaradi komorbidnosti, ki s SP nimajo neposredne povezave.
Gregor Poglajen, kardiolog, specialist za napredovalo srčno popuščanje: “Naša populacija se stara, je komorbidna, zato v strategije zdravljenja ne vključujejo samo klasične kardioprotektivne terapije, ampak tudi zdravljenje pridruženih obolenj.”
Poudaril je še, da SP ni bolezen srca, ampak sistemska, vnetna in tudi metabolna bolezen, ki prizadene vse organe v telesu, še posebej srce, pljuča in ledvice, in da imajo bolniki s SP in SB slabšo prognozo ne glede na prisotnost koronarne bolezni, na spol in tudi ne glede na iztisni delež. Diabetes okvari srce na več ravneh, ob koronarni bolezni povzroča tudi diabetično kardiomiopatijo. Zato je zelo pomemben prihod novih zdravil zaviralcev SGLT 2, za katera še vedno ne vedo natančno, kako delujejo, dokazano pa je, da z njimi dosežejo strukturno izboljšanje srca.
SP ni le bolezen srca, ampak sistemska, vnetna in tudi metabolna bolezen, ki prizadene vse organe v telesu.
»Pri SGLT 2 je preskok, da razmišljamo o metabolni modulaciji srčne mišice kot ključnem oprijemališču zdravila. To bo po mojem odprlo celo paleto novih terapevtskih tarč, ki bodo hkrati prispevale k razumevanju bolezenskega dogajanja, ki ga še vedno ne poznamo dovolj dobro, in izboljšani prognozi. Ne smemo čakati, da se bolniku simptomatika slabša, in (do)dajati eno po eno zdravilo, ampak je treba na začetku uporabiti vse topove, saj le z agresivnim začetnim pristopom zagotovimo boljše vodenje bolezni.«
Veliki upi v zdravljenju diabetične ledvične bolezni
Nefrologinja Maja Martinuč Bergoč iz Bolnišnice Šempeter je ledvice predstavila kot pomemben organ, »saj skozi nje, če le pogledamo urin, vidimo vse, kar se dogaja na srcu, v ožilju.« Ker v zadnjih 15–20 letih za diabetično ledvično bolezen ni bilo novih zdravil, so bolniki umirali zaradi zapletov. Zato prihod zdravil, ki imajo ob številnih dobrobitih za bolnika tudi dober vpliv na ledvice, toplo pozdravljajo. Zdravnica je opozorila, da bi morali preiti iz z dokazi podprte medicine v preciznostno medicino, tako, ki bo osredinjena na posameznega pacienta s številnimi obrazi sladkorne bolezni; le tako bodo lahko zagotovili nova zdravila vsem, ki jih potrebujejo.
Nefrologinja Maja Martinuč Bergoč je opozorila, da bi morali preiti iz z dokazi podprte medicine v preciznostno medicino, tako, ki bo osredinjena na posameznega pacienta s številnimi obrazi sladkorne bolezni.
Potrebi po nadgradnji na dokazih temelječe medicine je pritrdil tudi dr. Poglajen, ki ji sicer priznava dolg domet, a da ne dosega vseh populacij. Ko začnemo združevati bolezni (ko v raziskavi ne preučujemo bolnika, ki ima eno samo bolezen, sicer pa je zdrav op. avt.), nastane zelo kompleksen, z vidika matematike nestabilni sistem, ki ga ne moreš razvrstiti v dve skupini in statistično poračunati vseh mogočih razlik, je opozoril in dodal, da je tu meja na z dokazi temelječi medicini. Podatki so dobri, a nam ne zadostujejo, potrebujemo več.
V ambulanti družinskega zdravnika
Tjaša Schwarzbartl, specialistka družinske medicine, ki enkrat tedensko dela tudi v diabetološki ambulanti v ZD Kamnik, je razgrnila številne zadolžitve, ki jih ima družinski zdravnik. Med drugim se ukvarjajo s preventivo, odkrivajo bolnike s SB 2, jih poskušajo motivirati za spremembo življenjskega sloga, nato pa uvajajo prva zdravila. Povedala je, da SB okvarja družinske odnose, ne samo telesa pacienta, in da je bolezen treba zdraviti celostno.
Samo v bolnikovo korist
Požar je treba gasiti s prave strani, ciljati je treba izvor težave in uporabiti hkrati vse, kar imamo na voljo, da preprečimo razvoj bolezni, in ne drugega za drugim, dokler ni stanje tako slabo, da tudi najboljša sodobna zdravila ne pomagajo več, je ob koncu povzel moderator srečanja dr. Gričar. Nova zdravila moramo uporabljati v polno bolnikovo korist, zato glavni faktor odločanja ne sme biti cena, ampak naj čim prej postane samo še obsoleten pripis v smernicah zdravljenja ene najkompleksnejših in hkrati najpogostejših bolezni sodobnika.