Diagnostiko in zdravljenje kašlja neznanega izvora je na letošnjem ORL-dnevu predstavila doc. dr. Maja Šereg Bahar, specialistka otorinolaringologinja s Klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo UKC Ljubljana. Poudarila je pomen kombiniranega zdravljenja: simptomatsko terapijo s specifičnimi nevromodulatornimi zdravili (gabapentin, amitriptilin, pregabalin, baklofen) ter nefarmakološke metode (logopedska obravnava), s katerim se doseže popolno prenehanje kašlja v približno 70 % primerov. Za diagnosticiranje kašlja neznanega izvora je potrebna timska obravnava. Omogoča diagnostično pravilno pojasnitev bolnikovih težav ter ustrezno terapevtsko vodenje, tim pa sestavljajo zdravnik foniater, klinični psiholog in klinični logoped.
Diagnostični algoritem za ugotavljanje vzroka
Na kašelj neznanega izvora (oz. hipersenzitivni sidrom) velja pomisliti, ko dražeč kašelj, za katerega nismo našli vzroka, traja več kot osem (nekateri navajajo 12) tednov. To se v praksi dogaja razmeroma pogosto: pri 40 % tistih, ki so napoteni k specialistu zaradi kroničnega kašlja, gre za kašelj neznanega izvora. Algoritem obravnave teh bolnikov je naslednji: bolnik naj bo najprej napoten k pulmologu – ta z izključi simptome, ki zahtevajo takojšnje ukrepanje. Sledijo slikovne preiskave: RTG-slikanje v dveh projekcijah, funkcionalni testi pljučnih funkcij, metaholinsko in alergološko testiranje, po potrebi tudi CT prsnega koša in bronhoskopija. Če bolnik prejema terapijo z ACE-inhibitorjem, je potrebna njegova menjava. Če navedene preiskave vzroka kroničnega kašlja ne najdejo, je smiselna napotitev k otorinolaringologu, ki opravi dodatne endoskopske preiskave in izključi sum na GERB (»zlati standard« diagnosticiranja je ezofagogastroskopija v kombinaciji s 24-urno pH-metrijo z impedanco).
Kašelj je fiziološki odgovor telesa na draženje receptorjev, ki se nahajajo v epiteliju dihal in receptorjev v požiralniku, perikardu, želodcu … Gre za kompleksni in nadzorovani refleks (nanj lahko zavestno vplivamo), v katerega mehanizem so vključeni spinalni motorični živci, živec vagus, frenični živec.
Dražeči kašelj izzovejo že blagi sprožilci
Pri kašlju neznanega izvora gre za povečano občutljivost posameznika za refleks kašlja. Kašelj izzovejo že blagi mehanični, kemični ali termalni sprožilci in tudi dražljaji, ki niso značilni za povzročanje kašlja (pojav imenujemo alotusija): prah, različne vonjave, klimatske naprave … Lahko se pojavi po preboleli respiratorni okužbi, pomembno vlogo pri nastanku pa igrajo tudi stres in psihološki faktorji (čustva …). Vse navedeno vzdraži receptorje za kašelj, kar bolniki opisujejo kot draženje v predelu grla. Sočasno se lahko pojavi hripavost, pogosto je prisotna zvišana občutljivost bolečinskih receptorjev, kar se kaže kot znižan prag bolečine.
Zdravljenje kašlja neznanega izvora
Zdravljenje kašlja neznanega izvora je simptomatsko; pri nas se najpogosteje uporablja gabapentin. Pomembno je izpostaviti, da zdravljenje kašlja neznanega izvora s kortikosteroidi, z inhalacijskimi bronhodilatatorji ali antitusiki običajno ni učinkovito. Zdravljenje se začne z nizkim odmerkom gabapentina (na primer 2-krat dnevno po 100 mg), ki se postopoma lahko zviša na 3-krat dnevno po 300 mg. Terapija naj traja vsaj dva meseca, lahko več. Učinki se pri večini bolnikov pokažejo že po enem tednu; po dvomesečni terapiji pride pri večini (70 % bolnikov) do znatnega izboljšanja stanja oziroma popolnega prenehanja kašlja. Sodobnejše zdravilo, podobno gabapentinu, je pregabalin (modulator GABA-receptorjev). Terapevtski odmerki so od 50 do 200 mg, razdeljeno na od dva do tri odmerke dnevno. Običajno se bolnikom predpišejo tudi zaviralci protonske črpalke.
Smernice EU kronični kašelj opredeljujejo kot kašelj, ki traja več kot osem tednov pri odraslih in več kot štiri tedne pri otrocih. Kronični kašelj ima lahko različne vzroke: sindrom kašlja v zgornjih dihalnih poteh (prej imenovan postnazalni sindrom kapljanja), GERB, astmo, KOPB, jemanje zdravil (na primer zaviralcev ACE), kronični bronhitis, okužbe, pljučni rak (redko). Obravnava bolnika s kroničnim kašljem naj bo celostna in naj vključuje podrobno anamnezo, fizični pregled in ustrezne diagnostične teste. Diagnostični testi vključujejo rentgensko slikanje prsnega koša, spirometrijo, bronhialne provokacijske teste, teste pljučne funkcije, analizo sputuma, testiranje alergije, spremljanje pH požiralnika ali skeniranje z visoko ločljivostjo računalniške tomografije (HRCT). Zdravljenje je odvisno od osnovnega vzroka in vključuje obravnavo specifičnega stanja, ki povzroča kašelj, pa tudi lajšanje simptomov in spremembo življenjskega sloga.
Zelo pomemben del zdravljenja je nefarmakološka terapija: logopedska obravnava najmanj enkrat tedensko in psihoterapija. Logopedska obravnava zajema dihalne vaje, tehnike za zavestno zaviranje refleksa kašlja, vaje za sproščanje mišic grla in vratu, glasovno terapijo, ozaveščanje o vokalni higieni in pomenu hidracije. Veliko obetajo nova tarčna zdravila (ki so sicer še v fazi razvoja), usmerjena neposredno na receptorje za kašelj: blokatorji kanalčkov Na, antagonisti (spojine, ki zasedejo mesta na receptorju – v nasprotju z inhibitorji, ki zavirajo delovanje encima) neurokinina-1, antagonisti receptorja P2X3 in drugi.
Sindrom somatskega kašlja
Sindrom somatskega kašlja (poznan tudi kot psihogeni kašelj oziroma kašelj iz navade) je stanje, za katero je značilen kronični kašelj, ki nima osnovnega zdravstvenega vzroka. Velja za funkcionalno motnjo, kar pomeni, da ni posledica prepoznavne telesne nepravilnosti ali patologije v dihalnem sistemu. Običajno se pojavlja kot suh in neproduktiven kašelj, ki ga sprožijo ali poslabšajo različni dejavniki, kot so: stres, tesnoba ali nepredvidene situacije. Med spanjem se običajno ne pojavlja. Pogostejši je pri otrocih in mladostnikih, vendar se lahko pojavi tudi pri odraslih. Diagnosticira se po izključitvi drugih mogočih vzrokov za kronični kašelj, kot so astma, alergije, gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) ali okužbe dihal.
Suh, neproduktiven kašelj, podvržen stresu in tesnobi
Natančen vzrok sindroma somatskega kašlja ni popolnoma pojasnjen, vendar se domneva, da gre za kompleksno medsebojno delovanje med psihološkimi dejavniki, senzorično preobčutljivostjo in preobčutljivostjo refleksa kašlja. Zdravljenje sindroma somatskega kašlja je multidisciplinarno. Vključuje kombinacijo vedenjskih posegov, kot so: prekvalifikacija kašlja (zavestno usmerjanje drugam in vzpostavitev nadzora), kognitivno-vedenjska terapija ter sprostitvene tehnike, katerih cilj je spreminjanje vedenja pri kašljanju. V nekaterih primerih se lahko predpišejo zdravila za pomoč pri obvladovanju povezanih simptomov, na primer anksioznosti, depresije …
