Čeprav je nenadna bolečina v prsnem košu drugi najpogostejši vzrok za obisk urgence, v več kot polovici primerov vzrok zanjo ni povezan s srcem. Najprej je treba izključiti življenje ogrožajoča stanja, potem pa z nadaljnjo diagnostiko ugotoviti vzrok bolečine, je na kardiološkem srečanju MONS 23 na začetku omenila dr. Polonca Kogoj, specialistka kardiologije in vaskularne medicine, s KO za kardiologijo UKC Ljubljana. Diagnostiko in ukrepanje pri prsni bolečini so predstavili še dr. Luka Ležaić, specialist nuklearne in interne medicine, s KO za nuklearno medicino UKC Ljubljana, dr. Tomaž Podlesnikar, specialist kardiologije, vaskularne in interne medicine, s KO za kardiologijo UKC Maribor in kardiolog dr. Borut Drnovšek, specialist kardiologije in vaskularne medicine, s KO za kardiologijo UKC Ljubljana.
Vzroki za bolečino v prsnem košu
Nenadna bolečina v prsnem košu se najpogosteje pojavi pri ženskah po 65. letu starosti in jo pogosto spremljajo tudi drugi simptomi. Tip bolečine je prvo merilo, ki nakazuje, ali je vzrok zanjo koronarni – v tem primeru gre najpogosteje za premajhno prekrvavitev srca (ishemijo) – ali ne. Če je bolečina tiščoča, centralna in narašča postopno, je vzrok zanjo verjetno koronarni. Če je prsna bolečina ostra, odvisna od premikanja, plevritična (se poslabša, ko vdihnemo ali izdihnemo), je vzrok zanjo verjetno kje drugje.
Med koronarnimi vzroki za akutno prsno bolečino prevladujejo koronarna bolezen (začne se pojavljati po 45. letu starosti, predvsem zaradi ateroskleroze), različne aritmije, akutni koronarni sindrom (AKS), ki je življenje ogrožajoče stanje. Pomembno je izpostaviti, da se AKS lahko kaže z znaki, ki niso tipični: omotičnost, slabost, bruhanje, dispneja, tiščanje/bolečina v trebuhu, pospešeno bitje srca. Na to je še posebej treba biti pozoren pri sladkornih in dializnih bolnikih pa tudi pri ženskah in starostnikih.
Poleg AKS so življenje ogrožajoča stanja, za katera je značilna prsna bolečina, tudi: pljučna embolija, akutni aortni sindrom, ruptura (raztrganina) požiralnika. Med življenje neogrožajoča stanja sodijo: respiratorni sindrom, gastrointestinalna stanja, mišično-skeletna stanja, psihosomatske bolezni. Od preiskav se najprej opravi EKG in odvzame kri za določitev troponina ter izvede (obposteljni) ultrazvok srca. Že na podlagi tega se lahko pri nekaterih bolnikih opredeli, ali gre za življenje ogrožajoče stanje ali ne.
Pri prsni bolečini je treba opredeliti, ali je ta akutna ali kronična, ali nakazuje življenje ogrožajoča stanja in ali bolnik potrebuje hospitalizacijo ter nadaljnjo diagnostiko.
Akutni koronarni sindrom (AKS)
Akutni koronarni sindrom je motnja v prekrvavitvi dela srca (najpogosteje zaradi strdka), kar povzroči, da srce ne more pravilno delovati; del srčne mišice lahko odmre. Zajema tri klinična stanja: srčni infarkt, angino pektoris in nenadni srčni zastoj. Tveganje za akutni koronarni sindrom (AKS) pri bolnikih s prsno bolečino je lahko nizko, zmerno ali visoko. V skupini z nizkim tveganjem so tisti, ki imajo malo dejavnikov tveganja za koronarno bolezen, so brez ishemičnih sprememb na EKG, imajo nizek troponin, predhodni diagnostični testi so negativni. Te bolnike lahko pošljemo domov in opravimo diagnostiko pozneje. Bolniki z zmernim tveganjem potrebujejo opazovanje v bolnišnici in dodatno diagnostiko: ultrazvok srca, CT koronarnih arterij, obremenitvene teste. Ko EKG pokaže izrazite ishemične spremembe in je tropnin zelo povišan, je tveganje za akutni koronarni sindrom veliko. Ti bolniki potrebujejo takojšnji sprejem v bolnišnico in invazivni poseg (koronarografijio ali kirurško revasklularizacijo) v 24 urah. (1)
Nenadni srčni zastoj
Nenadni srčni zastoj je nenadno prenehanje delovanja srca, ob čemer bolnik izgubi zavest, ne diha in nima znakov delovanja krvnega obtoka (pulzi niso tipni). Nemudoma je treba začeti izvajanje temeljnih (masaža srca, umetno dihanje) in dodatnih postopkov oživljanja (defibrilacija, uporaba zdravil). Če je oživljanje neuspešno oz. se ne izvaja, stanje napreduje v nenadno srčno smrt. To je nenadna in nepričakovana smrt bolnika, ki ima znano ali še neodkrito bolezen srca; zgodi se kmalu po izgubi zavesti, s predhodnimi simptomi ali brez njih. Najpogostejši vzrok nenadne srčne smrti je koronarna bolezen, ki povzroči fibrilacijo (motnjo ritma) srčnih prekatov. (1)
Pri 60 % bolnikov z AKS je EKG normalen. Tudi ob povišanem troponinu v 5–16 % ne gre za srčni infarkt, ampak so vzrok druga stanja.
Sindrom INOCA
Sindrom INOCA je posledica strukturnih ali funkcijskih motenj v oskrbi srca s krvjo (na ravni mikrocirkulacije) ali krča koronarnih arterij. V več kot polovici primerov se pojavi pri bolnikih, ki nimajo koronarne bolezni. Ta delež je pri ženskah po menopavzi še večji in znaša okoli 70 %. Pri njih so vzrok hormonske spremembe, simptomi pa po 70. letu starosti običajno izzvenijo. Pri četrtini bolnikov s sindromom INOCA so vzroki koronarni: stenoza (zožitev) koronarnih arterij, koronarna mikrovaskularna disfunkcija, vaskularni spazem (krč). Po začetni oceni pri bolniku opravimo ultrazvok srca in ocenimo predtestno verjetnost za koronarno bolezen (s pomočjo tabel). Če je verjetnost zanjo nizka, nadaljnja diagnostika ni potrebna. Pri srednji do visoki verjetnosti pride v poštev neinvazivna slikovna koronarna funkcijska diagnostika: računalniška tomografija koronarnih arterij, obremenitveni ultrazvok, obremenitvena magnetna resonanca. Strokovne smernice pri bolniku s prsno bolečino in sumom na INOCA priporočajo invazivno fiziološko kompletno koronarno oceno (ki je trenutno zlati standard) ali neinvazivno slikovno funkcijsko diagnostiko.
Koronarografija
To je preiskava, med katero vam bodo skozi eno izmed večjih telesnih žil (običajno skozi stegensko arterijo, včasih pa tudi skozi stegensko veno) uvedli tanko plastično cevko (imenovano kateter) in jo vodili po žilah do srca. Nato vam bodo skozi kateter vbrizgali kontrastno sredstvo. Pod kontrolo rentgenskega aparata bo nato zdravnik ocenil delovanje vašega srca in srčnega ožilja. Preiskava je potrebna za to, da vam bodo lahko svetovali najustreznejše zdravljenje. Mogoče bo to srčna operacija, mogoče samo zdravljenje z zdravili ali pa širjenje žil z balonskim katetrom, kar je mogoče izvesti že med preiskavo. Pri nekaterih osebah pa se izkaže, da je njihovo srce zdravo, čeprav so mogoče prejšnji izvidi kazali drugače. (2)
Normalni izvid koronarografije ne izključi nenormalne žilne funkcije in je potrebna dodatna diagnostika.
Perfuzijska scintigrafija miokarda
Perfuzijska scintigrafija je učinkovito diagnostično orodje pri opredelitvi bolečine v prsnem košu. Omogoča postavitev diagnoze, napoved prognoze in pomaga pri izbiri zdravljenja. Z njo potrdimo diagnozo ishemične bolezni srca in določimo obseg ishemije, pomaga tudi pri izbiri načina zdravljenja. Pri ishemiji, ki zavzame več kot 10 % levega prekata, revaskularizacija (razširitev zožitve žile z balonskim katetrom in po potrebi z vstavitvijo žilne opornice) pomeni boljši izid zdravljenja. Če je ishemije malo, je verjetnost za koronarni dogodek v enem letu manj kot 1 %. Navedeno velja za bolnike, pri katerih gre za neopredeljeno prsno bolečino, in za tiste, ki imajo potrjeno koronarno bolezen.
CT koronarnih arterij omogoča dobro diagnostiko koronarne bolezni. Lahko »pomaga« pri nekaterih zapletenih stanjih, kot je na primer revaskularizacija kroničnih okluzij, kjer se je izkazalo, da s CT nadzorovan poseg pripelje do boljših izidov zdravljenja.
Računalniška tomografija (CT) koronarnih arterij
Računalniška tomografija (CT) koronarnih arterij je odlična metoda za prikaz anatomije koronarnih arterij. Omogoča slikovni prikaz volumna žile, žilne stene in zelo majhnih koronarnih plakov, ki jih s koronarno angiografijo ne vidimo. CT koronarnih arterij je indiciran pri bolnikih z nizko do srednjo verjetnostjo za koronarno arterijsko bolezen. V klinični praksi se najpogosteje izvaja pri bolnikih, ki imajo nizek srčni utrip in nimajo neke znane koronarne bolezni, v zadnjem času pa tudi pri bolnikih s koronarno boleznijo, saj omogoča ugotavljanje stopnje znotrajžilnega zožanja in prepoznavanje kalcinacije žilnih plakov. Pri kroničnih koronarnih okulzijah se pred revaskularizacijo priporoča CT koronarnih arterij. Izkazalo se je tudi, da je CT vodena revaskularizacija kroničnih okluzij boljša kot samo angiografska, zapletov po posegu pa je manj.
Viri:
1. Bevc, S., Penko, M., Zorman, T. Simulacija akutnega koronarnega sindroma pri predmetu interna medicina. Učno gradivo. Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta. Maribor, 2012. https://www.mf.um.si/attachments/article/1368/Simulacija%20akutnega%20koronarnega%20sindroma%202012.pdf (dostopano 2. 3. 2023)
2. Strokovno kardiološko srečanje MONS 23. Ljubljana, 2023. https://www.ecoopedu.com/mons23 (dostopano 28. 2. 2023)
3. Srčna kateterizacija – koronrografija. Informacija za paciente. Splošna bolnišnica Celje. https://www.sb-celje.si/media/files/dokumenti/Nasveti_Kardio/Informacije%20za%20paciente_koronarografija_oblikovano_jk.pdf. (dostopano 3. 3. 2023)
4. Slovenski medicinski slovar. Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta. https://www.termania.net/slovarji/slovenski-medicinski-slovar/5536880/revaskularizacija. (dostopano 3. 3. 2023)
